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默沙东 诊疗手册

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垂体功能全面减退

作者:

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

最后一次全面审校/修订者 8月 2019| 内容末次修改日期 8月 2019
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垂体功能全面减退是指因腺垂体功能部分或全部丧失引起的内分泌功能低下。临床特征取决于所缺乏的激素种类。诊断通过影像检查及测定垂体激素的基础和激发后水平。治疗取决于病因,但通常为切除肿瘤和补充激素。

有关垂体结构和功能以及下丘脑和垂体间的关系在内分泌系统概述 中都有论述。

垂体功能减退分为

  • 原发性:由垂体病变引起

  • 继发性:由下丘脑病变引起

原发性和继发垂体功能减退的不同原因见表垂体机能减退的原因.

表格
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垂体功能减退的病因

病因

举例

主要影响垂体的疾病(原发性垂体功能减退)

垂体肿瘤

腺瘤

颅咽管瘤

垂体梗死或缺血性坏死

出血性梗死(垂体卒中)

休克、特别是发生于产后(Sheehan综合征),或 糖尿病患者 、或镰状细胞性贫血患者

血管栓塞或动脉瘤,特别是发生在颈内动脉

炎症

脑膜炎(结核,其他细菌,霉菌,虐疾)

垂体脓肿

浸润性疾病

特发孤立性或多发性垂体激素缺乏

医源性

药物(如免疫检查点抑制剂引起的垂体炎)

放射治疗

手术切除

垂体自身免疫性功能障碍

淋巴细胞性垂体炎

主要影响下丘脑的疾病(继发性垂体功能减退)

下丘脑肿瘤

颅咽管瘤

室管膜瘤

脑膜瘤

转移瘤

松果体瘤

炎症

下丘脑神经激素缺乏

单一性

多发性

医源性

垂体柄手术时切断

创伤

有时伴颅骨基底部骨折

症状和体征

症状和体征与病因以及不足或缺失的垂体激素的种类有关。起病常隐袭,患者可不自知;偶尔可突然发病或有明显的症状体征。

最常见的是生长激素(GH)先消失,然后是促性腺激素减少,最后是促甲状腺素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)。 血管加压素缺乏(导致中枢性尿崩症)在原发性垂体疾病中很少见,但常见于垂体柄和下丘脑的病变。如所有腺垂体激素均分泌不足(全垂体功能减退)则所有靶腺功能均减退。

儿童期缺乏黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)可致青春期延迟。尚未到绝经期的妇女发生闭经、性欲减退、第二性征退化与不育。男性出现勃起障碍、睾丸萎缩、性欲减退、第二性征退化、精子生成减少与不育。

在成人,GH缺乏可造成精力减退,但一般无临床症状,不易察觉。GH缺乏加速动脉粥样硬化的说法没有得到证实。儿童 生长激素缺乏详见他处。

TSH缺乏导致 甲减,表现为颜面浮肿,声嘶,心动过缓,怕冷等。

ACTH缺乏造成 肾上腺功能减退,患者易疲劳、血压低、对应激和感染耐受力差。ACTH缺乏不会导致原发性肾上腺皮质功能减退的色素沉着的特征。ACTH缺乏不会导致与原发性肾上腺功能不全一致的低钠血症或高钾血症,因为肾素-血管紧张素-醛固酮通路保持完整。

下丘脑病变除引起垂体功能减退外,还影响控制食欲的中枢,产生类似于神经性厌食的综合征。

Sheehan综合征影响产后妇女,病因为围产期中低血容量性休克导致的垂体坏死。临床表现有产后无乳,疲乏及阴、腋毛脱落。

垂体卒中为垂体出血性梗死引起的一组症状,可发生于正常垂体,更多见于垂体肿瘤。急性期症状包括剧烈头痛、颈项僵硬、发热、视野缺损、以及眼球运动麻痹。卒中导致的水肿可压迫下丘脑,引起嗜睡或昏迷。水肿可压迫下丘脑,引起嗜睡或昏迷。各种不同程度的垂体功能减退可突然发生,由于缺乏ACTH和皮质醇,患者可有循环衰竭表现。脑脊液常为血性,MRI证实有出血。

诊断

  • MRI或CT

  • 垂体激素水平:TSH,催乳素,LH,FSH,

  • 靶器官激素水平:游离甲状腺素(T4), 睾丸激素 (男性)或 雌二醇 (女性),以及 皮质醇 水平和垂体-肾上腺轴兴奋试验

  • 有时需行其他激发试验

临床表现通常无特异性,但在给患者终生激素替代治疗前,诊断必须完全确定。垂体功能障碍必须与神经性厌食、慢性肝病、肌强直性肌营养不良、多腺体自身免疫性疾病,以及其他内分泌腺疾病(见表广义垂体机能减退症与其他疾病的鉴别)相鉴别。当一个以上内分泌腺的功能同时减退时,临床表现可能特别混淆不清。此时应当找出垂体解剖结构异常和激素分泌不足的证据。

表格
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垂体功能全面减退和某些其他疾病的鉴别

疾病名称

鉴别要点

多见于女性;恶病质;关于食物和体形的想法异常;虽无月经但保持第二性征;生长激素和皮质醇基础值升高

肝病证据;实验室检查

肌强直性萎缩

渐进性衰弱;早秃;白内障;面容快速老化;实验室检查

多发性内分泌腺自身免疫性疾病†

垂体激素水平

*可引起性腺功能减退和全身衰弱。

†若受影响的腺体为垂体的靶腺。

影像检查

患者应进行高分辨率CT或MRI检查,并根据需要使用造影剂(以排除解剖结构异常如垂体腺瘤)。正电子发射断层扫描(PET)是少数几个专门的医疗中心使用的研究工具,因此很少有人使用。如无现代神经放射学诊断设备,简单易行的蝶鞍X线锥形侧位片可鉴别直径10mm以上的垂体大腺瘤。脑血管造影仅在其他影像检查提示蝶鞍周围有血管异常或动脉瘤时才有指征。

实验室检查

首先应检查TSH和ACTH,因二者的缺乏可导致患者死亡。有关其余激素缺乏情况的检查在下文中讨论。

应测定游离甲状腺素T4和TSH。垂体功能全面减退时,二者水平通常皆低;但也可出现TSH正常而游离T4低的情况。如TSH增高而游离T4低则提示原发性甲状腺病变。

合成的促甲状腺激素释放激素(TRH)200~500 mcg 15~30秒内静脉注射,有助于鉴别下丘脑病变而非垂体功能障碍的患者,尽管该监测方法不常使用。通常在注射后0、20和60分钟测定血清TSH水平。如果垂体功能完好,TSH应升高>5mU/L,峰值出现在注射后30分钟。在下丘脑疾病的患者中,血清TSH水平的上升可能会延迟,但在有些原发性垂体病变中也可出现上升迟延。

血清皮质醇水平本身并不是ACTH - 肾上腺皮质轴功能的可靠指标,尽管早晨血清皮质醇水平较低( 上午7:30~9:00之间,<3.5ug/dl [96.6 nmol/L] )几乎能确诊肾上腺皮质功能减退症。应做激发试验。

对于皮质醇缺乏症患者,快速ACTH兴奋试验 胰岛素耐量试验更安全,更简便。在快速ACTH兴奋试验中,给予合成ACTH 250 mcg IV或IM(标准剂量试验)或1 mcg IV(低剂量试验),并在给药前,给药后30分钟和60分钟立即检测血皮质醇水平。皮质醇显著升高;峰值<20mcg/dL (552 nmol/L) 是不正常的。但继发性皮质醇缺乏症患者快速ACTH兴奋试验是不正常的,只有在皮质醇缺乏发作至少2~4周后进行该试验;在此之前,肾上腺并未萎缩,对外源性ACTH仍有反应。

胰岛素耐量试验被认为是评估促肾上腺皮质激素(如同生长激素和催乳素)储备最准确的方法,但是,因为其要求,它最好是用于快速ACTH兴奋试验(如果需要确认)中皮质醇没有大幅度升高的患者,或可能有垂体损伤而必须在2到4周内完成检测的患者。15~30秒内静脉注射0.1U/kg体重的普通胰岛素,在基线( 胰岛素注射前)及注射后20、30、45、60、90分钟分别采血测定GH,皮质醇和血糖水平。如果血糖降至<40 mg/dL(<2.22 mmol/L)或出现低血糖症状,皮质醇应上升 >7 mcg/dL (> 193 nmol/L) 或 >20mcg/dL (> 552 nmol/L)。注意:本试验对重度已确诊的垂体功能减退或糖尿病患者及老年人有危险,禁用于冠心病或癫痫患者。测试期间应有保健医生在场.通常,仅发生短暂的出汗,心动过速和精神紧张。如患者出现心悸、知觉丧失或痉挛,应立即停止试验,静脉注射50%葡萄糖50mL。

无论是短期的ACTH刺激试验,或是单用 胰岛素耐量试验都无法鉴别原发性(Addison病)和继发性(垂体前叶功能低下)肾上腺皮质功能减退。进行鉴别并评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的检测,见于 Addison病

促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)试验可用来鉴别继发性肾上腺皮质功能减退的病因是下丘脑还是垂体,但临床上很少使用。本试验较少使用,方法为CRH 1 mcg/kg静脉快速注射。分别在注射前15分钟、基线时、注射后15、30、60、90、120分钟取血测定血清ACTH和皮质醇水平。副作用包括一过性潮红、口中金属味及轻微而短暂的低血压。

催乳激素水平需要日常测量。当存在一个大的垂体瘤,即使它不产生催乳素,其水平经常升至正常的5倍值。肿瘤压缩垂体柄,防止 多巴胺(抑制脑垂体催乳激素的生成和释放)达到垂体。高泌乳素血症患者经常有低性腺促素症和继发性性腺功能减退。

正常情况下,未服用外源性 雌激素的绝经后妇女血中促性腺激素浓度通常较高(>30mIU/mL [> 30 IU/L] ),对她们来说,测定LH和FSH的基础水平对诊断垂体功能减退帮助最大。虽然其他全垂体功能减退患者的促性腺激素水平较低,但与正常范围仍有重叠。静脉注射100mcg合成的促性腺激素释放激素(GnRH)后,两种激素水平都应升高,LH峰值出现于约30分钟后,FSH峰值出现于注射GnRH 40分钟后。但是,下丘脑-垂体功能障碍患者对GnRH的反应可正常,降低或缺如。即使LH和FSH对GnRH的反应正常,它们升高的幅度仍可有相当变化。因此,用外源性GnRH进行激发试验对于区分原发性下丘脑病变和原发性垂体病变没有帮助。

对于成年人没有必要检查是否缺乏GH,除非打算用GH治疗(例如,垂体功能减退患者在其他激素都得到足量补充后,仍有无法解释的精力减退、生活质量下降)。如果有2种或2种以上其他垂体激素分泌不足,则GH也可能缺乏。因为GH水平在一天中随时间而变化,也可受其他因素影响而波动,因而很难对之进行解释,一般用 胰岛素样生长因子1(IGF-1)来反映GH的水平;IGF-1水平低下提示GH缺乏,但水平正常并不能将之排除。可能需要进行GH释放的激发试验

虽然使用释放因子来做的垂体功能的激发试验的用处还有待确立,但选择这种测试,是同时评估多种激素的最有效的方法。生长激素释放激素(1 mcg/kg),CRH(1 mcg/kg),TRH(200 mcg),GnRH(100 mcg)在15~30秒内同时经静脉注入。在随后的180分钟内每隔一段时间取血测定一次葡萄糖、皮质醇、GH、TSH、催乳素、LH、FSH和ACTH。其正常反应和前文所述各个单独的激发试验相同。

治疗

  • 激素替代

  • 病因治疗(如肿瘤)

治疗方法为补充功能低下的靶腺所分泌的激素,如本部分相关章节及手册其他部分所述。

≤50岁的GH缺乏的成年患者,现在有时会用GH治疗,剂量为0.002~0.012mg/kg,皮下注射,每天一次。疗效为精力改善、生活质量提高、肌肉增加、脂肪减少。至于GH缺乏会促进动脉粥样化,而补充GH能够防止这一过程的观点,目前尚未得到证实。

垂体卒中时,如突然出现视野缺损或眼球运动麻痹,或因下丘脑受压使嗜眠发展至昏迷,应立即进行手术。虽然大剂量皮质类固醇及全身支持疗法可使少数患者转危为安,但通常应立即施行经蝶减压术。

接受手术和放射治疗垂体肿瘤的患者,治疗后可能出现其他垂体激素缺乏。患者经放射治疗后,内分泌功能可在数年内逐渐减退。因此,治疗结束后应经常检查患者的激素水平,最好宜在3个月及6个月时测定,以后每年检测一次,至少10年,最好持续至放疗后15年。检查内容至少应包括甲状腺和肾上腺功能。患者也可由于视交叉纤维化而出现视力下降。蝶鞍区成像和视野评估至少每2年检查1次,最初应持续10年,尤其是有残留肿瘤组织的患者。

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