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头颈部肿瘤概述

作者:

Bradley A. Schiff

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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美国每年有近65,000例头颈部肿瘤新发病例。排除皮肤和甲状腺,>90%的头颈部恶性肿瘤属于鳞状细胞(表皮样)癌,其他类型大多为腺癌、肉瘤和淋巴瘤。

头颈部肿瘤 最常见的部位

  • 喉(包括声门上,声门和声门下)

  • 口腔(舌,口底,硬腭,颊粘膜和牙槽嵴)

  • 口咽(咽侧壁、咽后壁、舌根、扁桃体及软腭)

较不常见的部位 包括鼻咽,鼻腔及鼻窦,下咽部,和唾液腺。

其它部位的头颈部肿瘤包括

头颈部癌症的发病率随着年龄而上升。虽然大多数患者是50~70岁,感染人乳头状病毒(HPV)导致恶性肿瘤(口咽部为主)的年轻患者发病率越来越高。头颈部肿瘤在男性中比女性更常见,部分原因依然是男性吸烟者大于女性吸烟者,导致男性中口腔中HPV感染更频繁。

病因

85%以上的头颈部癌患者有饮酒或(和)吸烟史。烟草和酒精的重度爱好者发展为鳞状细胞癌的风险增大40倍。其他可能原因包括抽鼻烟或咀嚼烟草,长时间暴露于阳光下,头颈部X线的照射,病毒感染,佩戴不合适的牙齿矫正器,慢性念珠菌病和不良口腔卫生。在印度,口腔癌尤为常见,可能是由于咀嚼槟榔(一种混合物,亦称为paan)。长期暴露于阳光和使用烟草产品是下唇鳞状细胞癌的主要原因。

人乳头状瘤病毒感染与头颈鳞癌相关,尤其是与口咽癌。在HPV相关癌症导致口咽癌发病率总体增加,然而,口咽癌的发病率预料中应该是减少的,因为在过去的二十年左右在吸烟的人数在减少。由病毒导致肿瘤的机制不同于吸烟引起的机制。

因痤疮,面部毛发过多,胸腺增大,扁桃体和腺样体肥大曾接受过放射治疗的患者易发生甲状腺、唾液腺癌和唾液腺良性肿瘤。

EB病毒 对鼻咽癌的发病起重要作用,血清中EB病毒蛋白的存在可能是其复发因素。

症状与体征

头颈肿瘤的临床表现因肿瘤的部位和范围而不同。头颈肿瘤常见的初始表现包括

  • 无症状的颈部肿块

  • 疼痛性黏膜溃疡

  • 可见的粘膜损伤(例如白斑、红斑)

  • 声音嘶哑

  • 吞咽困难

随后的症状依据肿瘤的位置和范围,包括

  • 疼痛

  • 感觉异常

  • 神经麻痹

  • 牙关紧闭

  • 口臭

由原位肿瘤引起的放射性疼痛常被忽视。由于进食困难和吞咽疼痛而导致体重减轻也很常见。

诊断

  • 临床评估

  • 活检

  • 影像学检查和内镜检查评估肿瘤的浸润范围

常规体格检查(包括全面的口腔检查)是出现症状前检测早期肿瘤的最佳手段。商用刷检试剂盒可以有效地筛查口腔肿瘤。任何的头颈部临床症状(如咽痛、声嘶、放射性痛)持续>2~3周,应该咨询头颈外科医师,他们会通常做纤维喉镜检查来评估咽喉功能。

确诊往往需要活检。细针穿刺被用于 颈部肿块,此法可耐受,准确,而且不像开放活检,不会影响将来的治疗方案。口腔病变与切取活检或刷拭活检评估。鼻咽,口咽,喉部的病变可以内镜下活检。

成像(CT,MRI,或PET / CT)是为了帮助确定原发肿瘤,相邻结构的侵犯范围,及扩散到颈部淋巴结的情况。

分期

头颈部癌的分期( 头颈部肿瘤的分期) 根据原发肿瘤的大小和部位(T),颈部转移淋巴结的数目和大小(N)以及有无远处转移(M)。分期通常需要CT、MRI磁共振或者两者结合使用,通常需要正电子发射计算机断层显像(PET)。

预后

头颈肿瘤的预后与肿瘤大小,原发部位,病因,以及区域或远处转移的情况有很大关系。总之,如果得到早期诊断并采取及时、准确的治疗,预后良好。

头颈肿瘤首先局部侵犯,然后转移到区域性颈部淋巴结。扩散到淋巴区域部分是与肿瘤大小,范围和侵袭性相关,这导致降低了近一半整体生存率。远处转移(多转移至肺)一般发生比较晚,常出现在进展期肿瘤及淋巴结转移期的患者。远处转移很大程度地降低了生存率,几乎不可治愈。

晚期的局部肿瘤(晚期T分期的标准),浸润肌肉、骨或软骨,治愈率则显著下降。疼痛、麻痹或麻木证明肿瘤沿神经周围扩展,提示高度侵袭性肿瘤,与淋巴结转移相关,相对于无神经浸润的肿瘤,具更差的预后。

经过适当的治疗,I期5年生存率接近90%,II期75%~80%,III期45%~75%,IV期<50%。生存率在很大程度取决于原发部位和病因。I期喉癌的肿瘤相对于其他部位肿瘤,有好的生存率。HPV引起的口咽肿瘤比吸烟或饮酒引起的口咽癌有显著较好的预后。由于HPV阳性和HPV阴性口咽癌的预后不同,所有口咽部的肿瘤应常规测试HPV。

治疗

  • 手术,放射治疗,或手术联合放疗

  • 有时需化疗

头颈部癌的主要治疗方法是手术和放疗。这些方式可单独使用或以组合出现,并且结合或不不结合化疗的使用。诸多肿瘤,无论病灶部位,手术和放疗的疗效相仿时,需考虑其他因素以决定治疗方案如病人的选择或特异性地区发病率。

但是,某些部位的病灶,一种治疗手段可能有明显的优势。例如,手术更适合累及口腔的早期疾病,因为放疗有可能有导致放射性下颌骨坏死的潜在风险。内镜手术越来越被频繁使用。在一些头颈部肿瘤中,内镜手术与开放性手术或放疗有着相似或者更好的治愈率,同时发病率很低。内窥镜的方法在喉手术最常用,通常使用激光来切除病灶。内窥镜方法也被用于治疗选定的鼻窦肿瘤。

如果选择放疗作为主要治疗手段,对原发部位进行照射,有时包括双侧颈淋巴结。对于淋巴结的治疗,无论是放疗还是手术治疗,取决于病灶位置、组织学检查和淋巴结转移的风险。早期病变常不需要淋巴结治疗的,而更高级的病变做。头颈部位含有丰富的淋巴(如口咽,声门上)不管肿瘤的阶段通常需要的淋巴结辐射,而用较少的淋巴部位(例如,喉),通常不要求对早期病变淋巴放疗。调强放射治疗(IMRT)开出辐射到一个非常特殊的区域,有可能减少负面影响而不会影响肿瘤控制。

对于进展期(III期和IV期)鳞状细胞癌,常采用联合化疗,放疗,及手术的综合治疗。伴有骨,软骨浸润的肿瘤,因存在高风险的淋巴结转移,常需手术切除原发病灶及区域淋巴结。如果采用手术方式治疗原发病灶,同时伴有如多处淋巴结转移或囊外转移高风险征象,术后可行颈部淋巴结放疗。术后放疗常优于术前放疗,因为照射后组织愈合能力差。

最近研究表明,颈部肿瘤放疗辅以化疗,可以改进肿瘤的局部控制以及生存率。但这一方案会引起显著的负面影响,例如增加吞咽困难和骨髓抑制,因此辅以化疗需慎重。

进展期鳞状细胞癌无骨转移常采用放疗辅以化疗。尽管提倡器官保留,联合放化疗可增加细胞毒性的敏感性,特别是伴有严重的吞咽困难。对于进展期肿瘤,患者体质不能耐受化疗,或麻醉风险很大,可单纯采用放疗。

化疗几乎从来没有作为主要治疗手段。化疗主要用于化疗敏感性肿瘤,例如 Burkitt淋巴瘤,或出现广泛转移的患者(例如,肝或肺受累)。对于无法通过其他手段治疗的患者,化疗药物——顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素和氨甲蝶呤可缓解疼痛,缩小肿瘤。起始疗效可能较好,但不能持久,且肿瘤几乎总会复发。靶向药物如西妥昔单抗被越来越多地用于替代传统化疗药物部分患者,但迄今的疗效数据是有限的。

由于头颈部肿瘤的治疗是如此复杂,多学科的治疗计划是必不可少的。理想的情况是,每个病人应该由所有治疗学科成员讨论,并和放射科医生和病理学家一起讨论,这样的共识可以获得最佳的治疗。一旦治疗情况已经确定,组建一个包括耳鼻喉科医生,辐射和医疗肿瘤学家,言语和语言病理学家,牙科医生,营养师组成的最好治疗团队。

整形外科医生扮演着越来越重要的作用,因为使用自由组织移植皮瓣来进行功能和外观缺陷的重建来显著提高患者的生存质量。用于重建共同供体部位包括腓骨(通常用来重建下颌骨),径向前臂(通常用于舌头和嘴唇),和前外侧大腿(通常用于喉或咽重建)。

肿瘤复发的治疗

治疗复发性肿瘤比较棘手,且有潜在的并发症。治疗后原发部位可触及肿块,或有溃疡形成且伴有水肿或疼痛,则提示肿瘤残存。此类患者需进行CT(薄层)或MRI检查。

手术后的局部复发,所有的瘢痕面及重建的皮瓣需联同残存肿瘤一起切除。也可选择放疗、化疗,或联合放化疗,但疗效有限。放疗后的肿瘤患者肿瘤复发,最好手术治疗。然而,一些患者可能受益于额外的放疗,但这种方法也有高的负面影响风险,应特别小心。免疫检查点抑制剂pembrolizumab和nivolumab可用于耐铂类药物化疗患者的复发或转移性肿瘤,但迄今的疗效数据有限。

对症治疗

疼痛是头颈肿瘤患者常见的症状,必须认真恰当的处理。手术或放疗的姑息治疗方案可能暂时缓解患者的疼痛,在30%~50%的患者中,化疗可以缓解症状,且可平均持续3个月。WHO推荐逐步法,严格控制、缓解患者疼痛。剧烈疼痛最好咨询疼痛与缓和护理专家。

疼痛,进食困难,分泌物窒息,以及其他原因引起症状,需对症治疗。这类患者 需早期重视及就诊

治疗副作用

所有的肿瘤治疗方案都有潜在的并发症和后遗症。因为很多的治疗手段都有相似的治愈率,所以治疗方案的选择很大程度上基于实际的病情掌握与分析。

虽然普遍认为手术导致不健全,很多方法可以在不损害显著外观或功能来完成。重建技术与手段复杂程度不断增加,包括移植物、局部带蒂皮瓣和复合游离皮瓣,常常使功能恢复和外观接近正常。

化疗毒性作用包括乏力、重度恶心和呕吐、黏膜炎、暂时性脱发、胃肠炎、造血和免疫系统抑制以及感染。

头颈部癌治疗性放疗具有一些副作用。约40Gy的剂量可永久性破坏射线范围内所有的唾液腺功能,导致口腔干燥加龋齿的风险。新的放疗技术,如强调放射治疗(IMRT),对于某些肿瘤病人,可以最小限度降低或消除对腮腺的毒性作用。

剂量大于60Gy>可影响骨血供,尤其是下颌骨,并可发生放射性骨坏死( 具有全身性疾病患者的牙处理 : 放射治疗)。在这种情况下,拔牙处破坏,骨和软组织脱落。因此,在接受放疗前应进行必需的牙部治疗,包括洁齿、填充和拔除。任何不能修复的坏牙均应被拔除。

放疗亦可引起口腔黏膜炎及表面的皮炎,导致皮肤坏死。可发生味觉丧失和嗅觉障碍,但常常是暂时的。

预防

去除危险因素是关键,所有患者应戒烟并限制饮酒。这对于治疗后患者同样有助于防止肿瘤复发。吸烟和饮酒患者中每年有5%(最大危险概率达20%)发生新的原发癌,戒烟、戒酒者的发生率可降低。

当前 针对引起口咽癌的部分HPV毒株的靶向HPV疫苗,目前推荐儿童疫苗接种可以预期降低这些癌症的发病率。

使用遮阳物和戒烟可预防下唇癌。由于60%头颈部癌在诊断时已是高度进展期(III期和IV期),降低发病率和死亡率最有望的策略是常规对口腔进行仔细检查。

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