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鼻窦炎

作者:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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鼻窦炎是由于病毒、细菌或真菌感染或过敏反应引起的鼻窦炎性病变。表现为鼻塞、鼻黏膜充血、流脓鼻涕、咳嗽、面部疼痛、乏力,有时伴有发热。治疗主要依靠抗生素,如阿莫西林、青霉素、红霉素或复方新诺明。一般对于急性鼻窦炎使用12~14天,而对于慢性鼻窦炎应使用达6周。鼻腔使用减充血剂,提高空气温度和湿度可以帮助改善症状和鼻窦引流。对于复发性鼻窦炎则可行手术治疗,提高鼻窦引流。

鼻窦炎可分为急性鼻窦炎(在 <30天以内完全缓解)、亚急性鼻窦炎(在30~90天内可完全缓解)、复发性鼻窦炎(反复急性发作,每年4次以上,每次发作在 < 30天内可完全缓解,两次发作间至少有10天缓解期)和慢性鼻窦炎(症状持续 > 90天以上)。

病因

急性鼻窦炎免疫功能正常的社区获得性急性鼻窦炎患者几乎都呈病毒性(如鼻病毒、流感病毒、副流感病毒)。一小部分会发展为继发性细菌感染(致病菌有链球菌、肺炎双球菌、Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis, 或葡萄球菌)。有时,上颌牙齿的根尖周脓肿会蔓延到被覆窦。医院获得性急性感染以细菌性感染更常见,通常包括Staphylococcus aureusKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaProteus mirabilis,Enterobacter。免疫功能低下的病人可患急性真菌性鼻窦炎( 免疫缺陷患者侵袭性鼻窦炎)。

慢性鼻窦炎涉及很多导致慢性炎症综合因素。如慢性过敏、鼻结构异常(例如,鼻息肉)、环境刺激(如空气污染和烟草烟雾)、粘液纤毛功能障碍以及其他致病微生物感染引起慢性鼻窦炎的因素。常见的致病微生物为细菌性(可能为黏膜表面生物膜的一部分),也可能是真菌。涉及多种细菌,包括格兰阴性杆菌和口咽厌氧微生物。多重微生物感染较为常见。少数情况下,慢性上颌窦炎可继发于牙源性感染。真菌感染(AspergillusSporothrixPseudallescheria)可以是慢性的并且倾向发生于老年患者和免疫力低下的患者。

过敏性鼻窦是一种慢性鼻窦炎,表现为弥漫性鼻腔充血,黏稠的鼻腔分泌物,常伴有鼻息肉。为机体对鼻窦内存在的 Aspergillus, 等真菌的过敏反应,并非细菌入侵造成感染。

侵袭性真菌性鼻窦炎 在免疫功能低下的患儿是一个快速进展的,有时甚至是致命的感染,多由 Aspergillus 或者 Mucor 所致。

危险因素

鼻窦炎常见的危险因素包括阻碍正常的鼻窦引流(例如,过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻饲或经鼻插管)和免疫功能低下状态(如糖尿病、HIV感染)。其他因素包括长期ICU住院、严重烧伤、囊性纤维化、纤毛运动障碍。

病理生理

在上呼吸道感染患者,由于鼻黏膜肿胀阻塞鼻窦开口,而鼻窦内的氧气被吸收到黏膜血管中,使鼻窦内负压(真空性鼻窦炎)产生。如鼻窦真空状态持续存在,则鼻窦黏膜渗出物产生并充满整个窦腔;该渗出物对进入鼻窦的细菌来说是非常好的培养基,使细菌大量繁殖并扩散,形成蜂窝织炎和黏膜固有层内血栓性静脉炎。随后免疫血清及白细胞大量渗出到窦腔内清除细菌,并导致阻塞的鼻窦内正压形成和头面部疼痛。鼻窦黏膜出现充血和水肿。

并发症

鼻窦炎的主要并发症是局部细菌感染扩散,导致眶周和蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎或脑脓肿。

症状与体征

急性和慢性鼻窦炎有相似的症状和体征,包括流脓涕、面部胀痛、鼻腔充血阻塞、嗅觉减退、口臭和咳嗽咳痰(多发生于夜间)。急性鼻窦炎疼痛更明显。鼻窦区域可见肿胀、充血和压痛。

  • 上颌窦炎主要表现为上颌窦区疼痛、牙痛和前额痛。

  • 额窦炎表现为前额部疼痛和头痛。

  • 筛窦炎表现为两眼之间和后方的疼痛,额部的疼痛呈撕裂样,伴有眶周蜂窝织炎和流泪。

  • 蝶窦炎疼痛常定位不明确,可在前额部或枕部疼痛,伴有乏力。

不适可能存在。发烧和发冷提示感染可能超过鼻窦以外。

鼻腔黏膜红肿;流黄色或绿色鼻涕。如为上颌窦、前组筛窦或额窦炎症,在中鼻道可见浆液脓性和黏液脓性分泌物;若后组筛窦或蝶窦炎症,则中鼻甲的内侧可见分泌物。

并发症的表现包括眶周肿胀和发红、眼球突出、眼肌麻痹、错乱或意识水平下降、严重的头痛。

诊断

  • 临床评估

  • CT检查

鼻窦感染通常可通过临床表现来诊断。在透视法检查中发现鼻窦透光模糊或缺失则提示上颌窦或额窦炎症、积液可能。在X线平片上,急慢性鼻窦炎由于窦内黏膜的肿胀和分泌物导致窦腔显影模糊。CT检查比X线平片更有价值,可明确鼻窦感染的范围和程度。对于慢性上颌窦炎的患者可行牙根尖X线平片,以排除根尖周脓肿。

当治疗上存在难度(如感染向颅内扩散、治疗无效或院内获得性感染导致的鼻窦炎),可通过鼻内镜或鼻窦穿刺获得窦腔内分泌物进行细菌培养和药敏试验,帮助治疗。

儿科学

儿童鼻窦炎初期很难与上呼吸道感染区分。当儿童流脓鼻涕持续>10天,同时伴有乏力和咳嗽时,要考虑急性鼻窦炎。发烧是不常见的。面部局部疼痛或不适可能存在。鼻腔检查发现有脓性分泌物,应除外异物。

儿童急性鼻窦炎的诊断主要根据临床表现。考虑辐射暴露对儿童的影响,应避免使用CT,除非存在眼部或颅内并发症(如,眶周肿胀、视力丧失、复视、眼肌麻痹)或慢性鼻窦炎对治疗无反应以及有罕见的鼻咽癌担忧时(如,可根据单侧鼻塞、疼痛、鼻出血、面部肿胀或出现特别值得关注的视力下降的来判断)。对于眼眶周围水肿的儿童需要迅速进行评估 眼眶蜂窝织炎 和可能的手术干预,防止视力损害和颅内感染。

治疗

  • 局部治疗如雾化,血管收缩剂以增强引流

  • 应用抗生素(如阿莫西林,红霉素,甲氧苄氨嘧啶/新诺明)

对于急性鼻窦炎,加强鼻窦引流,控制鼻窦感染是治疗的主要目标。蒸汽吸入、感染鼻窦表面湿热敷及热饮料均可以改善鼻腔血管收缩并增强鼻窦引流。

局部使用血管收缩剂也有效,如0.25%苯肾上腺素,每3小时喷1次;但连续使用最多5天,或连续使用3天后停用3天,以此循环至鼻窦炎缓解。全身血管收缩剂,如假麻黄碱30 mg口服(成人)每4~6小时1次,有效率较低。

因此它可能较适合于复发性鼻窦炎患者,因为他们更有可能掌握(并能耐受)这项技术。

皮质类固醇鼻喷剂可以帮助缓解症状,但通常至少需要10天才可见效。

抗生素治疗

尽管大多数社区获得性急性鼻窦炎是病毒性的且可以自愈,由于临床区分病毒和细菌感染的难度,很多患者,之前是给予抗生素治疗的。然而,随着当前对抗生素耐药性的担忧,导致了抗生素的使用更有选择性。美国传染病学会建议以下症状应开始使用抗生素治疗:

  • 轻度至中度鼻窦症状持续≥10天;

  • 症状严重(例如,发烧≥39°,剧烈疼痛)持续3~4天;

  • 初始的典型病毒性上呼吸道感染改善后,鼻窦炎症状却恶化(双相感染或双相病程);

由于很多病原微生物对之前使用过的药物产生耐抗,目前一线药物为口服阿莫西林/克拉维酸875mg每12h(儿童为25mg/kg,口服,每12小时)。有抗生素耐药性风险的患者群给予大剂量(2g),口服,每12h(儿童为45mg/kg,口服,每12h)。这类患者包括:2岁以下或65岁以上人群;之前一个月使用过抗生素者;最近5天之内接受住院治疗以及免疫功能低下者。

成人青霉素过敏者可以服用强力霉素或吸入式氟喹诺酮(例如左氧氟沙星、莫西沙星)。儿童青霉素过敏者可以服用左氧氟沙星或克林霉素联合第三代口服头孢菌素(头孢克肟或头孢泊肟)。

如果3至5天内有改善,则继续服药。无耐药性风险的成人共需治疗5~7天,其他成人则需要7~10天。儿童需要治疗10~14天。如果3~5天无改善,则使用其他药物。由于细菌耐药性,已不再推荐使用大环内酯类抗生素、甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、单用头孢菌素。需要急诊手术,如果有视力减退或者可能发生视力减退。

急性鼻窦炎抗生素使用算法

急性鼻窦炎抗生素使用算法

改编自Chow AW,Benninger MS,Brook I等:IDSA儿童和成人急性细菌性鼻窦炎临床实践指南。临床传染病54(8):1041-5(2012)

对于慢性鼻窦炎患者,抗生素治疗需达4~6周才能完全缓解。根据细菌药敏结果和患者用药反应来指导下一步治疗。

对于抗生素治疗无效的鼻窦炎患者需行手术治疗(上颌窦开放术、筛窦切除术或蝶窦开放术)。通过手术来改善鼻腔通气和鼻窦引流;清除黏稠的脓涕、上皮坏死物和肥厚的黏膜。这些手术通常在鼻内镜下在鼻腔内操作。术中使用计算机辅助外科手术定位病灶可防止伤害周围连续结构(如眼睛和大脑),这种做法变得常见了。造成引流不畅的鼻塞也可能需要手术。

关键点

  • 大多数免疫功能正常的患者急性鼻窦炎是病毒性的。

  • 免疫功能低下的患者,患真菌或细菌感染的风险更大。

  • 诊断主要依靠临床表现,CT和细菌培养(通过内镜或上颌窦穿刺获得)主要用于慢性、顽固性或非典型病例。

  • 根据对症治疗的结果考虑是否采用抗生素,其持续时间取决于症状的严重程度和时间。

  • 一线使用的抗生素是阿莫西林/克拉维酸。强力霉素或吸入式氟喹诺酮类药物为可替代药物。

更多信息

  • Orlandi RR, Kingdom TT, Hwang PH, 等:关于过敏和鼻科学的国际共识声明:鼻窦炎。Int Forum Allergy Rhinol 6(Suppl 1):S22-209,2016。

免疫缺陷患者侵袭性鼻窦炎

控制不佳的糖尿病患者、中性粒细胞减少症患者及HIV感染者等由于存在免疫缺陷,易导致真菌性或细菌性鼻窦炎加重,甚至致命。

毛霉菌病

毛霉菌病(结合菌病,有时称作藻菌病)是真菌引起的霉菌病,包括 Mucor,Absidia,Rhizopus。在没有得到控制的糖尿病患者中,可能发生霉菌病。该病特征表现为鼻腔黑色坏死组织,及继发于颈动脉系统的逆行性血栓动脉炎所导致的神经症状。

鼻内组织活检及培养后,组织病理学上见组织中有菌丝可明确诊断。对鼻腔组织进行快速活检和培养组织是必要的。

治疗需要控制潜在的病情(例如控制糖尿病患者的酮症酸中毒),坏死组织的外科清创术,和静脉使用两性霉素B治疗。

曲霉菌病和念珠菌病

AspergillusCandida 性鼻窦炎常见使用细胞毒性药物和免疫抑制药物治疗而导致免疫缺陷的患者,如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和艾滋病患者。鼻腔内除黏膜增厚外,还可见息肉样组织;这些组织需取活检明确诊断。

对于这些易致命的感染需行扩大鼻窦手术,静脉内使用两性霉素B。如果毛霉菌病被排除,可使用伏立康唑代替两性霉素,联合或者不联合使用棘白菌素(如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)。

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