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颈部肿块

作者:

Marvin P. Fried

, MD,

  • Professor and University Chairman, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
  • Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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颈部肿块可被患者或其家属注意到,或是在常规体检时被发现。颈部肿块视病因不同有无痛性和疼痛性肿块之别。如果是无痛性肿块,患者往往在就诊前已经发病了一段时间。

病因

颈部肿块的病因有很多,包括感染性的、癌变的和先天性的(见表颈部肿块的一些原因)。

表格
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颈部肿块的部分病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

传染性疾病引起的淋巴结病

HIV

高危人群

全身性无痛性淋巴结病变

HIV血清学检查

青少年患者出现多发的无触痛或者适度触痛的颈部结节

通常有咽炎和全身乏力症状

EB病毒的血清学检查

口咽部病毒或细菌性感染(多见于咽炎和上呼吸道感染,有时也见于口腔感染)

频繁出现上呼吸道感染症状,咽痛或牙痛

急性橡皮样淋巴结病变,通常伴有压痛

病毒性上呼吸道感染出现多发增大的结节

临床评估

有时行咽拭子检查

急性孤立的伴触痛的淋巴结病变

临床评估

高危人群

表面粗糙的无痛性淋巴结病变,有时呈波动性

结核菌素试验(PPD)

痰培养

肿瘤*

局部原发肿瘤(如口咽部甲状腺和唾液腺肿瘤)

远处(如淋巴瘤前列腺,乳腺,结肠脏)原发肿瘤引起的结节

局部或区域性(如,上消化道)原发肿瘤引起的结节

通常大部分肿瘤见于老年患者,尤其是吸烟和饮酒的患者;原发肿瘤不一定可见或可触及(如位于口咽部)

癌性肿块多质地坚实或坚硬,并且与皮下组织固定而不可移动

局部或远处转移,伴或不伴局部症状

通常行喉镜,支气管镜和食管镜检查,并在可疑部位行活组织检查

头,颈,胸部CT检查,必要时行甲状腺扫描

先天性疾病

腮裂囊肿

颈侧肿块,通常位于胸锁乳突肌表面,常伴窦道或瘘管

儿童多行超声检查

成人多行CT检查

皮样囊肿或皮脂腺囊肿

橡皮样,无触痛肿块(除非发生了感染)

甲状舌管囊肿

颈正中线无触痛肿块

相应症状多见于儿童或青少年,但有些可更晚发病

其他

甲状腺肿大或一个或多个结节

甲状腺功能实验

甲状腺扫描

超声检查

发热,多有甲状腺压痛和增大

颌下腺唾液腺肿大(如由于涎腺炎或结石)

无痛性肿块常见于下颌骨下缘横向

CT及MRI

活检

*怀疑有癌症的患者应该接受耳鼻喉科医生的头颈检查。

年轻患者出现颈部肿块的原因包括如下因素:

  • 反应性淋巴结炎

  • 原发性细菌性淋巴结感染

  • 全身性感染

病毒性感染和细菌性感染,发生在口咽部任何地方都会引发颈部反应性淋巴结炎。原发性细菌性淋巴结感染的一些示例有猫抓病、弓形体病、结核性淋巴结炎和放线菌感染.一些全身性感染疾病(如单核细胞增多症HIV结核)能导致颈部淋巴结肿大――通常是全身的而不是仅在局部发生。

先天性疾病可导致颈部肿块,通常起病时间较长。最常见的是甲状舌管囊肿、腮裂囊肿、皮样囊肿或皮脂腺囊肿。

癌性肿块多见于老年患者,但也可发生于年轻人。颈部肿块可能是局部的原发肿瘤引起,也可能是局部或区域性或远处原发肿瘤引起的转移性结节。大约60%的锁骨上三角的肿块为远处原发灶的转移。在颈部其他区域,癌性颈部淋巴结转移的原发灶80%来源于上呼吸道和上消化道。原发灶可能位于舌体的后外侧缘、口底、鼻咽部、腭扁桃体、会厌喉面和下咽,包括梨状窝。

许多疾病可导致甲状腺增大,包括单纯性非毒性甲状腺肿亚急性甲状腺炎结节性甲状腺肿和更为少见的甲状腺癌

若颌下腺被结石堵塞、感染或发展为癌症,则会肿大。

评价

病史

现病史应记录肿块存在的持续时间和有无疼痛。重要的相关急性临床症状包括咽痛,上呼吸道感染症状和压痛。

系统回顾应询问有无吞咽或言语障碍,以及一些慢性疾病的症状(如发热、体重减轻、乏力)。区域和远处肿瘤导致的颈部转移有时会出现发病器官所属系统的症状(如肺癌患者出现咳嗽,食管癌患者出现吞咽困难)。由于多种肿瘤可转移至颈部,所以全面的系统回顾对确定肿瘤来源十分重要。

既往史应明确有无HIV或者结核以及相应的危险因素。应评估肿瘤的危险因素,包括饮酒史和吸烟史(尤其是有无鼻烟和嚼烟),不合适的牙科器械和慢性口腔念珠菌病。口腔卫生不良也可能是危险因素。

体格检查

颈部肿块可行触诊以确定肿块的质地(如是柔软有波动感的,还是橡皮样的,抑或是坚硬的),有无压痛以及疼痛的程度。还要确定肿块是可自由活动的还是固定在皮肤或皮下组织上的。

头皮、耳、鼻腔、口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉需仔细观察有无感染的体征或可见的病灶。对牙齿行叩诊检查以确定有无牙根感染导致的压痛存在。舌底、口底、甲状腺和唾液腺也需行触诊以明确有无肿块。

乳腺和前列腺应触诊有无肿块,脾脏触诊明确有无脾脏增大,粪便隐血实验确定有无胃肠道肿瘤。

其他淋巴结也应进行触诊(如腋窝和腹股沟淋巴结)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 肿块坚硬,固定

  • 老年患者

  • 存在口咽部损伤(出外单纯咽炎和牙科感染)

  • 持续声嘶或吞咽困难病史

临床表现解析

颈部肿块的重要鉴别因素(见表颈部肿块的一些原因)包括大小,疼痛和压痛,硬度和活动度。

新发肿块(如发病仅数日),尤其是继发与上呼吸道感染或咽炎,多为良性的反应性淋巴结炎。急性起病伴触痛的肿块多为淋巴结炎或皮样囊肿感染。

年轻患者出现慢性起病的肿块多提示囊肿。老年患者出现非颈正中线部位的肿块,尤其是有高危因素的患者,应考虑肿瘤的可能,直至排除肿瘤性疾病;而颈正中线部位的肿块多提示来源甲状腺(良性或恶性)。

痛,触痛或两者兼而有之的肿块多为炎症性肿块(尤其是感染性的),而无痛性肿块多提示囊肿或肿瘤。肿块坚硬、固定,无触痛多提示恶性肿瘤,肿块呈橡皮样质地并可移动提示为其他疾病。

全身性淋巴结炎和脾肿大提示感染性的单核细胞增多症或淋巴网状内皮细胞癌。单独出现全身性淋巴结炎可能提示HIV感染,尤其是在高危人群中。

口咽部出现红色和白色的黏膜斑(黏膜红斑病和黏膜白斑)可能是导致颈部肿块的原发恶性病变。

吞咽困难可见于甲状腺肿大或原发于颈部各个位置的恶性肿瘤。言语困难提示肿瘤涉及喉或喉返神经。

检查

如果肿块的性质显而易见(如近期咽炎引起的淋巴结炎)或健康的年轻患者近期发生的有触痛的淋巴结肿大,而无其他发现,不需要立即进行实验室检查。但患者应定期复查;如果肿块没有消退,进一步的检查是必须的。

大多数患者需要行全血细胞计数和胸部X线检查。有检查结果提示特定病因的患者也应排查相应的疾病(见表 颈部肿块的一些原因)。

如果检查提示口腔或鼻咽病变在两周内没有好转迹象,应行CT、MRI或细针穿刺活检等检查。

无头颈部肿瘤相关危险因素的年轻患者如未发现明显病变,可行颈部肿块的活检。

在老年患者中,特别是具有肿瘤危险因素的患者,首先是进行深入的检查证实原发灶的位置;颈部肿块的活检能够轻易揭示未知来源的未分化鳞状细胞癌。应对这些患者进行直接喉镜、气管镜和食管镜检查,并对可疑部位进行活检。鳞状细胞癌标本应进行HPV检测。同时应行头、颈和胸部的CT扫描和可能时的甲状腺扫描。超声为儿童检查首选,以避免辐射暴露,也可以用于疑似甲状腺肿块的成人患者。如果找不到原发灶,应行细针抽吸活组织检查,该法优于切开活检,因为前者不会在颈部留下切开的肿块。如果肿块是恶性的,且原发肿瘤仍不能证实,应考虑行鼻咽部、腭扁桃体和舌底的随机活检。

治疗

颈部肿块的治疗针对其病因。

关键点

  • 年轻患者出现急性颈部肿块多为良性。

  • 老年患者出现颈部肿块要注意恶性肿瘤的可能。

  • 彻底的口咽部检查十分重要。

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