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鼻衄

作者:

Marvin P. Fried

, MD,

  • Professor and University Chairman, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
  • Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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鼻衄,俗称鼻出血。鼻出血可以表现为血丝,也可表现为血流如注,故轻者仅稍感不适,而重者可出现危及生命的出血。

病理生理

大部分鼻出血发生在鼻腔前部,来自鼻中隔前下方的血管丛(利特尔区)。

鼻腔后部出血虽不如前者多见,但出血多较剧烈。出血部位多位于鼻中隔后部犁骨区和邻近的下鼻甲或中鼻甲。鼻腔后部出血多见于存在粥样硬化血管或出血性疾病和有鼻腔或鼻窦手术史的患者。

病因

鼻出血最常见的病因为

  • 局部创伤(例如擤鼻和挖鼻)

  • 鼻腔黏膜的干燥

此外,还有一些少见的原因(见表鼻出血的一些原因)。高血压可促进鼻出血后出血的持续,但并非持续出血的唯一原因。

表格
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鼻出血的部分病因

病因*

有提示意义的临床表现

诊断方法

常见病因

局部损伤(如擤鼻,挖鼻和钝器伤)

病史即可明确

临床评估

黏膜干燥(如处于寒冷季节)

通常体检时可见鼻腔干燥

临床评估

少见病因

局部感染(如鼻前庭炎、鼻炎

鼻前庭见痂皮,常伴局部疼痛和黏膜干燥

临床评估

全身性疾病(如AIDS结节病

已知疾病的临床表现

黏膜糜烂和肥大

临床评估

异物(主要见于儿童)

常见反复发作的鼻出血伴恶臭鼻分泌物

临床评估

多见于老年患者

临床评估

Rendu-Osler-Weber综合征(即遣传性出血性毛细血管扩张症)

脸部、唇、口腔和鼻腔黏膜,以及手指和脚趾端可见毛细血管扩张

阳性家族史

临床评估

鼻咽或鼻旁窦肿(良性或恶性)

鼻腔或鼻咽部见肿块

鼻腔外侧壁隆起

CT

创伤史 (手术或外伤), 某些慢性感染,或可卡因使用史

体检时可见穿孔

临床检查

有先前鼻出血或其他部位出血病史,如牙龈出血

全血细胞技术和血小板计数,测定PT和PTT

*任何原因引起的鼻出血在患有出血性疾病(如,血小板减少、肝脏疾病、凝血障碍性疾病)和使用抗凝剂的患者中更常见。这些患者的鼻出血往往更加严重,并且治疗困难。

评估

病史

现病史应确定哪侧鼻腔先出血;尽管大部分鼻出血可迅速涉及双侧鼻孔,但大多数患者还是可以确定最初的出血来自哪侧鼻腔,这是体检的重点。同时,出血的持续时间、出血诱因(如喷嚏、擤鼻、挖鼻)和患者为止血所采取的具体措施也应确定。有时会有黑便,因吞咽下的血液对胃具有刺激性,所以部分患者因呕血而就诊。询问发病前相关的重要症状,包括上呼吸道感染的症状、鼻塞的感觉和鼻部或面部疼痛。应该确定以前流鼻血的时间、次数和解决方法。

系统回顾应询问出血过多的症状,包括易于皮肤青紫,血便或柏油样便,咯血,血尿,刷牙出血过多,静脉切开术史和轻微损伤。

既往史应记录已知的出血性疾病(包括家族遗传史)和涉及血小板缺陷或凝血障碍的疾病史,尤其是肿瘤、肝硬化、HIV和怀孕等既往史。用药史中要特别询问那些可能加重出血的药物,包括阿司匹林和其他NSAIDs、抗血小板药物(如氯吡格雷)、肝素以及华法林。

体格检查

有血管内容量衰竭(心动过速、低血压)和显著高血压征象的患者应检测生命体征。伴活动性出血的患者,应边评估边治疗。

活动性出血时,检查较困难,故应首先按照后文所述采取止血措施,然后再利用鼻窥器和明亮的额灯或额镜检查鼻子,并利用空出来的手进行抽吸或操作器械。

鼻腔前部的出血点通常在直接检查时易于发现。如果未发现明显出血点或者仅发现1~2个鼻腔轻微出血点,则不需要进一步的检查。如果出血剧烈或反复发作,且未见出血部位,则患者可能有必要进行纤维内镜检查。

一般检查时应寻找出血性疾病的征象,包括瘀点、紫癜、口周和口腔黏膜的毛细血管扩张以及鼻腔内的肿块。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 血容量不足或失血性休克的体征

  • 抗凝药物的使用史

  • 出血性疾病在皮肤上的表现

  • 直接按压或缩血管药浸润过的纱条无法抑制地出血

  • 多次复发者,尤其是无明显病因者

临床表现解析

许多鼻出血病例有明确的诱因(尤其是擤鼻和挖鼻孔),与研究结果一致(见表鼻出血的一些原因)。

检查

诊断鼻出血不需要常规的实验室检查。伴出血性疾病症状和体征的患者以及严重出血病例和复发病例应行全血细胞计数(CBC)、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)测定。

怀疑有异物、肿瘤或鼻窦炎的患者可行CT检查。

治疗

活动性出血患者推定的治疗方法与鼻腔前部出血患者相同,并可根据血红蛋白水平,贫血的症状和生命体征来决定是否需行血浆置换。通过检测Hb水平、贫血症状和生命体征来判断是否需要输血。任何明确的出血性疾病都应及时治疗。

前鼻孔出血

应嘱患者坐直(如可能),通过捏紧两侧鼻翼10分钟可控制出血。如果这种手法治疗无效,可在出血侧鼻腔塞入浸润血管收缩剂(如0.25%苯肾上腺素)和局部麻醉药(如2%利多卡因)的棉片,再夹捏两侧鼻翼10分钟。之后对出血点可行电凝或硝酸银局部烧灼。有效的烧灼方法是紧邻出血血管每1/4圆周烧灼。但要注意避免烧灼过深,所以优先考虑使用硝酸银制剂。

当然也可考虑在鼻腔放置膨胀海绵,膨胀海绵可预先吸附一些诸如杆菌肽或莫匹罗星等软膏状药物以利填塞。棉条涂抹含碘的油膏,如杆菌肽或莫匹罗星,可能会有帮助。如果这些方法都无效,各种商品化的气囊可以用来压迫出血部位。

作为另一替代方案中,一个前鼻孔填塞球可以由0.5到72英寸凡士林纱布包绕而成。这个过程是痛苦的,镇痛药通常需要,其他止痛方法失败或者没有其他镇痛方法时使用镇痛药。

后鼻孔出血

后鼻孔出血往往较难控制。商品化的鼻腔气囊止血迅速,使用方便;后鼻孔填塞止血效果确切但是更难将纱条摆放到位。两种方法都会让患者感觉不适,可酌情使用静脉镇静剂和镇痛剂,并需住院治疗。

商品化的气囊置入需按照产品的使用说明进行。

后鼻孔纱球由10cm的纱条折叠包绕成球,并用2条粗丝线系扎成团,在表面涂抹一些抗生素软膏。将一导尿管导入出血侧鼻腔,经口将其一端拉出,并将一条丝线固定于导尿管上。通过牵拉导尿管和固定其上的丝线将后鼻孔纱球固定在软腭上方的后鼻孔处。将第2根留得很长的丝线从咽部垂下,并在软腭水平以下剪断,此丝线在拔出鼻孔纱球时起牵拉作用。再从前鼻孔填入1根30cm的凡士林纱条,并将鼻腔中的丝线固定于前鼻孔前的纱布卷上,以保证后鼻孔纱球不会脱落。后鼻孔填塞可维持4~5天。可给予一种抗生素(如阿莫西林克拉维酸口服,每日2次,每次875mg,持续7~10天)预防鼻窦感染和中耳炎。后鼻孔填塞会降低动脉Po2,故填塞时应给予吸O2。此过程不舒服,应尽量避免使用。

有时必须结扎颌内动脉及其分支以控制出血。结扎动脉时既可在内镜或显微镜引导下放置血管夹,也可经上颌窦进行手术结扎。另外也可选择有经验的放射科医师行血管栓塞。如果及时完成这些步骤,可以缩短住院时间。

出血性疾病

对于Rendu-Osler-Weber综合征(即遗传性出血性毛细血管扩张症)的患者,可采用半厚皮瓣移植(鼻中隔成形术)来减少鼻出血的次数并纠正贫血。激光(Nd:YAG)凝固法是另一种凝血技术,必须在手术室内操作。选择性血管栓塞也十分有效,尤其是那些无法耐受全身麻醉和手术干预失败的患者。现代鼻内镜器械的采用也使经鼻腔手术效果更好。

肝病患者合并鼻出血时,可能会有大量血液被患者吞咽,此时应尽快让患者通过灌肠和导泻清除吞咽的血液,防止发生肝性脑病。通过不可吸收的抗生素(如新霉素口服,每日4次,每次1g)对胃肠道进行灭菌,以防止血液的分解和氨的吸收。

关键点

  • 大多数鼻出血位于鼻腔前部,并可通过直接夹捏两侧鼻翼止血。

  • 筛查(通过病史和体格检查)有无出血性疾病十分重要。

  • 应询问患者有无阿司匹林和布洛芬用药史。

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