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默沙东 诊疗手册

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耳鸣

作者:

Debara L. Tucci

, MD, MS, MBA , Duke University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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耳鸣是一种耳内的噪声,,10%~15%的人有此症状。

主观性耳鸣是在无声音刺激的情况下感觉到响声,仅能为患者本人听到。多数耳鸣为主观性耳鸣。

客观性耳鸣不常见是由耳朵附近的结构产生的噪音。有些耳鸣声音较响,检查者也能听到。

特征

耳鸣可描述为嗡嗡声、铃声、轰鸣声、汽笛声或嘶嘶声,并且有时是可变的或复合性的。客观性耳鸣多为与心跳同步的血管搏动性的或间歇性的。在安静环境中更显著,尤其是在夜间更严重。

耳鸣可为间歇性的,也可为持续性的。持续性耳鸣常令人烦恼不安。有的患者相对于其他人适应了耳鸣的存在,耳鸣有时可引起情绪消沉,精神压力通常可使耳鸣恶化加重。

病理生理

主观性耳鸣被认为是听觉皮层的非正常神经元活动引起的。这种活动是在某些情况下听觉通路(包括耳蜗、听神经、脑干和听觉皮层)的输入被阻断或变化引起的。这一阻断可能是皮质活动原本的抑制减少引起,也可能是新的神经元连接产生而引起。有些人相信这一现象同截肢患者产生的肢体疼痛幻觉相似。包括耵聍栓塞、中耳炎或咽鼓管功能异常引起的传导性耳聋通过声音传入中枢听觉系统的改变也能引起主观性耳鸣。

客观性耳鸣是中耳周围发生的生理现象产生的真实的声音。通常这些噪声来自血管,不光是正常血管血流的增加或如粥样硬化引起的湍流,也可能是肿瘤或血管畸形的非正常血管引起的。有时也可以是肌肉痉挛、腭肌痉挛或中耳内肌肉如镫骨肌、鼓膜张肌等发出的哒哒声音引起的。

病因

须鉴别引起主观性耳鸣和客观性耳鸣的病因({blank} 常见耳鸣的病因)。

主观性耳鸣

任何听觉通路上的异常皆可引起主观性耳鸣。

常见的异常通常伴有感音神经性耳聋,特别是以下原因:

中枢神经系统的感染和损伤诸如肿瘤、脑卒中、多发性硬化症等都可能造成听觉通路的影响而造成耳鸣。

传导性耳聋也可引起耳鸣,包括耳道内耵聍栓塞耳道异物外耳道炎。而中耳炎气压性中耳炎、咽鼓管功能紊乱和耳硬化症也与耳鸣相关。

部分患者耳鸣可能与颞下颌关节功能紊乱有关。

客观性耳鸣

客观性耳鸣通常由血管湍流引起,可听到与心率同步的脉冲样的声音。原因包括:

  • 颈动脉或颈静脉的湍流

  • 中耳血管瘤

  • 硬脑膜动静脉畸形

肌肉痉挛、腭肌痉挛或中耳内肌肉如镫骨肌、鼓膜张肌等有时可发出可被听到的节律的哒哒声。这些肌痉挛可能是先天性的,亦或是肿瘤、头部外伤、感染或多发性硬化症等引起的脱髓鞘疾病引起的。腭肌痉挛可出现可见的与耳鸣同时出现的腭部或鼓膜的运动。

表格
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常见耳鸣的病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断依据

主观性耳鸣*

声创伤(如噪声导致听力损失)

职业和生活中噪声暴露史,听力下降

临床评估

明确的暴露史

临床评估*

中枢神经系统肿瘤(如 听神经瘤脑膜瘤)或功能障碍(如多发性硬化症中风

单侧耳鸣伴听力下降;

有时有其他神经系统异常

增强MRI

听力检查

药物(入水杨酸、氨基糖苷类以及利尿剂,某些化疗药物,包括顺铂)

药物应用后双侧耳鸣;

除了水杨酸外,也可能有听力下降;

氨基糖苷类同时可引起前庭功能异常(如眩晕、平衡失调)

临床评估

咽鼓管功能紊乱

有长期听力下降,进行性的上呼吸道感染,航空旅行等气压变化;

严重的过敏反应可加重症状;

单侧或双侧发作(通常一侧更为严重)

听力检查

鼓室测压

感染(如中耳炎迷路炎脑膜炎,神经梅毒)

感染史

临床评估

单侧听力下降,耳鸣,耳闷胀感,严重的眩晕

通常情况下,波动和最终永久低频听力损失

听力检查

前庭功能检查

增强MRI用于评估单侧伴听力损失的耳鸣以排除听神经瘤

耳道栓塞(如耵聍栓塞耳道异物,或外耳道炎

单侧耳镜可见的耳道异常,包括外耳道炎引起的耳漏

临床评估

老年相关性聋(与老化)

渐进性的听力下降,常有家族史

临床评估

客观性耳鸣

硬脑膜动静脉畸形

单侧持续的搏动性耳鸣;

通常无其他症状;

可能有整个头鸣;

检查应包括耳周的听诊

血管造影

肌痉挛(腭肌,鼓膜张肌,镫骨肌)

不规则机械样哒哒声;

可能有其他神经系统症状(如多发性硬化);

症状出现时可见上腭、鼓膜等运动

神经科会诊

MRI

鼓室测量法

颈动静脉湍流

颈部静脉哼鸣;

颈静脉压迫或转头后静脉哼鸣消失

临床评估

中耳血管瘤(鼓膜血管瘤,颈静脉血管瘤)

单侧持续的搏动性耳鸣;

耳部听诊可查;

在鼓膜后可见红色血管瘤,有些搏动性血管瘤在鼓气耳镜下显得苍白

CT

MRI

血管造影(通常手术前)

*通常情况下,耳鸣音调不变并伴有一定程度的听力损失。

多数患者应该进行听力检测。

通常为间歇性或搏动性。

TM=鼓膜

评价

病史

现病史要注意耳鸣的持续时间,是单侧耳鸣或是双侧耳鸣,是持续性的亦或是间歇性的。如果是间歇性的,临床医师要注意耳鸣是经常发生的还是偶发的。要注意任何可能加重或缓解耳鸣的因素,如吞咽、头部体位。耳鸣重要的相关症状包括听力下降、眩晕、耳痛和耳漏。

系统回顾须询问病因相关的症状包括复视,脑干损伤引起的吞咽和言语障碍,视物聚焦困难以及周围神经系统损伤引起的感觉异常。同时也要评估耳鸣给患者带来的影响,有些耳鸣使患者很痛苦,要注意是否导致焦虑、抑郁以及睡眠障碍。

既往史须询问任何耳鸣相关的危险因素,包括噪声暴露史,潜水或航空旅行时的突然压力变化,耳部或中枢神经系统的感染或外伤史,头部的放射治疗以及近期体重下降引起的咽鼓管功能紊乱。药物治疗史特别是水杨酸、氨基糖苷类以及利尿剂也要注意。

体格检查

体格检查主要检查耳部及神经系统。

耳道须检查是否有耳漏、耳道异物以及耵聍。鼓膜检查须注意是急性感染(如红肿、膨隆)或是慢性感染(如穿孔、胆脂瘤),亦或是肿瘤性的(红肿或蓝鼓膜)。床旁听力检查也是必要的。

颅神经功能,包括肌力、感觉和反射,特别是前庭功能({blank} 平衡异常感和眩晕)检查也是必要的。同时可以用听诊器检查颈动静脉以及耳周查找血管音。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 杂音,特别是耳或颅骨周围的

  • 除听力损失以外的伴随的神经系统症状

  • 单侧耳鸣

临床表现解析

在某些病例中,耳鸣可能提示有蜗后病变,如听神经瘤(虽为良性却是侵袭性的肿瘤,起自内听道第Ⅷ对脑神经的前庭部)。

须注意耳鸣是否为单侧性,因为听神经瘤引起的耳鸣为单侧性耳鸣。若可见单侧或不对称神经性听力损伤,伴有耳鸣侧听力损伤更重,则诊断更易确诊。

相比常见的主观性耳鸣,区别不常见的客观性耳鸣同样重要。搏动性耳鸣或间歇性耳鸣多为客观性耳鸣,虽然并不是每次检查者都能听见耳鸣。搏动性耳鸣多为良性。持续性耳鸣多为主观性耳鸣,除了颈静脉杂音引起者的持续性耳鸣,其随着头位变化及颈静脉的压迫而变化。

通过检查也能发现一些特殊的耳鸣原因({blank} 常见耳鸣的病因)。特别要注意的原因有噪声暴露史,压力性损伤以及药物应用史。

检查

所有的耳鸣病人需进行综合的听力学评估来确定其疾病的表现、程度及听力损失类型。

单侧耳鸣,特别是伴有听力损失的患者应进行钆增强MRI扫描以排除听神经瘤。对于单侧耳鸣无听力损失者,除非耳鸣持续 >6个月以上,否则不必要做MRI检查。

其他检查要看患者临床表现({blank} 常见耳鸣的病因)。

有明显的中耳血管瘤证据者需要进行CT及钆增强MRI检查。

有搏动性、客观性耳鸣的患者,耳部检查或听力学检查正常需进一步检查包括颈动脉、椎动脉及颅内动脉等血管系统。通常首先检查磁共振血管成像(MRA)。由于MRA对硬脑膜动静脉畸形并不敏感,所以临床上随后考虑做动脉造影。然后,由于硬脑膜动静脉畸形十分罕见,所以该检查对潜在的诊断与栓塞治疗的优点与其风险要权衡利弊。

病人报告听到单耳或双耳咔哒声的患者应评估是否存在客观耳鸣。这种评估可以通过听诊器听诊或鼓室测压来确定鼓室张肌、镫骨肌和/或腭肌的阵挛。口腔体格检查可以看到腭肌阵挛。

治疗

病因治疗能够减轻耳鸣。纠正听力损失(如佩戴助听器)能减轻大约50%的患者的耳鸣。

因为压力和一些心理因素(如抑郁)能加重耳鸣,努力认识和治疗这些因素对耳鸣有益。许多患者通过认识到他们的耳鸣并不是严重的医学问题而打消疑虑。咖啡因或其他刺激物可加重耳鸣,所以患者需尽量避免。

尽管没有特别有效的药物或外科疗法,许多患者发现背景声音能掩蔽耳鸣并且有助于入睡。某些患者受益于耳鸣掩蔽器,一种像助听器一样佩戴的仪器,可产生一种低音量的声音以抑制耳鸣。一些患者受益于耳鸣掩蔽器,一种像助听器一样佩戴的装置,可产生一种低音量的声音以掩盖耳鸣。耳鸣的习服治疗也对某些患者有效。内耳的电刺激器,像电子耳蜗植入,有时能够减轻耳鸣,但是仅仅适用于重度聋的患者。

老年因素

四分之一 > 65岁以上老年人有显著的听力下降。因为感音神经性耳聋患者中耳鸣较常见,所以老年患者常主述耳鸣。

关键点

  • 主观性耳鸣常为听觉通路上的异常引起

  • 客观性耳鸣常为耳周血管造成的真实的声音引起

  • 噪声、老年性聋、梅尼埃病以及药物是常见的主观性耳鸣的原因

  • 单侧耳鸣伴有听力下降或眩晕、平衡失调者需行增强MRI排除听神经瘤

  • 任何耳鸣伴有神经功能障碍者须重视

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