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平衡异常感和眩晕

作者:

Debara L. Tucci

, MD, MS, MBA , Duke University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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平衡异常感是一个不精确的词,患者常用来描述各种相关的感觉,包括

  • 昏眩(一种即将晕厥的感觉)

  • 头晕

  • 不平衡感或不稳定感

  • 一种精神恍惚的感觉

  • 一种旋转的感觉

眩晕是一种感觉自身或周围环境运动的错觉。通常患者感受到的运动是旋转性的—一一种旋转性感觉—一但某些患者仅感觉到向一侧倾倒感。眩晕不是一项诊断—一它仅是对一系列感觉的描述。

这些感觉可能还伴有恶心、呕吐、难以维持平衡或步态等。

可能是因为这些感觉常常难以用语言来描述,患者通常交替使用“头晕”、“眩晕”,以及一些其他的词汇来形容,并且常常前后不一致。不同的患者即使患有相同的疾病,他们对各自症状的描述常不一致。患者甚至在同一次就诊过程中因为医生提问方式的不同,对他们的“头晕”作出不同的描述。由于这些差异,尽管眩晕只是各种平衡异常感中的一类,许多临床医师仍将二者混为一谈。

无论如何描述,头晕和眩晕总是容易混淆,特别是当还伴有恶心与呕吐的时候。这些症状会影响患者从事一些精细的或危险性的工作,如驾驶,飞行或是操作重型机器等。

眩晕占所有患者就医原因的5%~6%。任何年龄均可发生,但老年人更多见;有时候,40%的40岁以上人群都曾有眩晕的经历。眩晕可以是暂时性的或慢性的。慢性眩晕的定义是持续 >一个月以上,在老年人中更为常见。

病理生理

前庭系统是涉及平衡的主要神经系统。这一系统包括

  • 内耳的前庭器

  • 第8对脑(前庭蜗)神经,将前庭器产生的信号传递至中枢

  • 位于脑干的前庭核和小脑

内耳和第8对脑神经的异常为外周性病变。前庭核、位于脑干的神经通路和小脑的异常为中枢性病变。

平衡感尚需整合来自眼的视觉信号输入和来自外周神经(通过脊髓)的本体感觉信号输入。大脑皮质接收并整合下级中枢的输出信息从而产生运动觉。

前庭器

感知静止,运动和重力的方向,由以下部分组成

  • 3对半规管

  • 2对耳石器—球囊和椭圆囊

旋转运动引起半规管内内淋巴液沿运动平面的流动。根据内淋巴液流动的方向,刺激或抑制沿半规管分布的毛细胞向神经元输出信号。球囊和椭圆囊中相似的毛细胞埋藏于碳酸钙晶体形成的基质(耳石)中。重力引起的耳石移位刺激或抑制毛细胞向神经元输出信号。

病因

多种原因如,结构性的(创伤,肿瘤,退行性变),血管性的,感染性的,毒理性的(包括药物相关的)及特发性的均能导致眩晕({blank} 平衡异常感和眩晕的病因),但仅有少数的病例是由多种病变引起。

头晕伴眩晕的最常见原因涉及周围前庭系统的某些部位:

较少见的是中央前庭病变(最常见的是偏头痛),与整体性大脑功能有关的病变,精神疾病,或是与视觉系统或本体感觉输入有关的病变。有时候并无明确的病因可循。

最常见的非眩晕性平衡感觉异常病因常不明确,但通常非耳源性的,原因可能是

  • 药物作用

  • 多种因素影响或特发性的

与整体性大脑功能有关的非神经性病变有时表现为平衡异常感而很少有眩晕。这些病变通常与低血压、低氧血症、贫血、低血糖等引起体内某些物质(如氧、葡萄糖)输送异常的疾病有关,严重时,上述异常可导致晕厥。这些病变通常与低血压、低氧血症、贫血、低血糖等引起体内某些物质(如 O2、葡萄糖)输送异常的疾病有关,严重时,上述异常可导致晕厥。此外,一些激素水平异常(如:甲状腺疾病、月经、怀孕)可引起平衡异常感。许多作用于中枢神经系统的药物可导致平衡异常感,这些作用通常非对于前庭系统的毒性。

有时候平衡异常感和眩晕可能是心因性的。过度惊恐,过度通气,焦虑或是抑郁可出现平衡异常感。

在老年患者中,平衡异常感通常与由药物的副作用和年龄引起的视觉,前庭功能和本体感觉下降等多重因素有关。两种最常见的内耳相关疾病是:良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病

表格
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平衡异常感和眩晕的病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断途径

周围性前庭系统疾病a,b

头部向特定方向运动引发的严重而短暂(<1分钟)的旋转感

潜伏期1~10秒的眼震,有疲劳性,为扭转性的,方向朝向下方耳

佩戴Frenzal镜观察防止固视抑制

听力和神经系统检查无受损表现

Dix-Hallpikes手法可引出特征性的位置性眼震

复发性,周期性的单侧耳鸣,听力下降,耳闷胀感

听力图

钆增强MRI排除其他疾病

前庭神经元炎 (病毒引起的)

突然的,无法承受的严重眩晕而无听力下降或其他表现

症状逐渐减轻,至多持续一周

可导致位置性眩晕

临床评估

钆增强的MRI

迷路炎 (病毒性或细菌性)

听力下降,耳鸣

怀疑有化脓性感染行颞骨CT检查

有单侧听力下降和耳鸣者行钆增强的MRI检查

中耳炎(急性慢性,可伴有胆脂瘤)

耳痛,耳科体检异常,慢性中耳炎时有耳漏

感染病史

临床评估

有胆脂瘤者行CT检查排除半规管瘘

创伤(如:鼓膜穿孔、迷路挫伤、外淋巴瘘、颞骨骨折、脑震荡)

创伤常有明确病史

其他表现基于损伤部位和范围

根据创伤的原因和表现决定是否行CT检查

缓慢发展的渐进性单侧听力损失,耳鸣,眩晕,不平衡感

偶有面部麻木,乏力

听力图

如有双耳听力不一致或单侧耳鸣,钆增强的MRI检查意义重大

近期接受氨基糖苷类药物治疗,通常有双侧听力损失和前庭功能减退

临床评估

眼震电图和转椅实验等前庭功能检查

带状疱疹耳鸣(亨特氏(Hunt)综合征)

膝状神经节受累,因此听力损失常伴有面肌乏力和味觉丧失

可能有眩晕但非典型症状

耳廓和外耳道水疱

临床评估

慢性运动病 (mal de debarquement)

急性运动病症状持续

临床评估

中央性前庭系统疾病d

脑干出血或梗死

突然发病

累及耳蜗动脉可能引起耳部症状

立即行影像学检查

首选钆增强的MRI检查,其次为CT

脑出血或梗死

突然起病,伴共济失调和其他神经系统表现,常有头痛

脑功能快速退化

立即行影像学检查

首选钆增强的MRI检查,其次为CT

周期性、复发性眩晕,通常没有单侧听力症状(通常是双侧耳鸣)

可有头痛,常有偏头痛个人或家族史

畏光,惧声,视觉的或其他先兆可帮助诊断

通常先行临床体检,但影像学检查可帮助排除其他疾病

偏头痛的诊断性治疗

各种中枢神经系统运动和感觉障碍,缓解和发作交替

脑和脊髓的钆增强MRI检查

椎动脉破裂

常有头、颈痛

MRI血管成像

椎基底动脉缺血

周期性短暂发作,有时突然跌倒,暂时失明,意识不清

MRI血管成像

中枢神经系统功能损害e

肤色苍白,乏力,大便隐血试验阳性

全血细胞检查

作用于中枢神经系统的药物f(非耳毒性)

最近新服用药物或剂量增加,尤其是老年患者

症状与运动和位置无关

服药史(特别是抗惊厥药)

停药试验

低血糖症(通常由糖尿病药物引起)

最近剂量增加

有时出汗

末梢血糖测试(最好是症状发作时)

低血压(由心脏疾病,抗高血压治疗,失血,脱水或直立性低血压综合征,包括位置性直立性心动过速综合征及其他家族性自主神经异常)

起立或有时迷走神经受刺激(如,排尿)时发作但与头部运动或斜躺无关

表现与不同的诱因有关(如,失血,腹泻)

直立危象,有时行倾斜台试验,心电图

根据可能的诱因选择检查

呼吸急促

常有肺病史

脉搏血氧饱和度

其他原因e

怀孕

可能未被察觉

妊娠试验

心因性(如,受惊吓,过度通气综合征,焦虑,抑郁

慢性,短暂,复发性

与运动和位置无关,但在受刺激或烦躁时发作

神经科和耳鼻喉科检查正常

起初可能被诊断为外周前庭功能障碍但相应的治疗无反应

临床评估

慢性表现伴波动性双侧听力损失,周期性眩晕

梅毒血清学检验

体重改变

冷、热耐受力差

甲状腺功能测试

a症状为典型的阵发性,剧烈,间断而非持续性。耳部症状(如,耳鸣,耳闷胀感,听力损失)通常提示外周性病变。外周性前庭病变引起的平衡异常感通常不伴有意识丧失。

b外周性前庭系统疾病按照大致发病率顺序从高到低排列。

c多种药物,包括氨基糖苷类,氯喹,呋塞米和奎宁。许多其他药物也有耳毒性,但是对耳蜗而非前庭的影响更大。

d耳部症状罕见,但步态/平衡障碍常见。眼震不被凝视所抑制。

e这些原因不引起耳部症状(如听力损失、耳鸣)或局灶性神经系统缺陷(有时由低血糖引起)。眩晕症状罕见但曾有报道。

f许多药物,包括大多数抗焦虑药、抗惊厥药、抗抑郁药、抗精神病药和镇静剂。用于治疗眩晕的药物也包括在内。

评价

病史

现病史应包括患者的感觉,最好用开放性的问题(如:“不同的人对眩晕有不同的表述,你能尽量大致描述一下你的感觉吗?”)大致上,有特指的问题如,是否有昏眩,头晕,失去平衡或旋转感,等等,这种虽能让患者的描述更清楚,但却将患者的感觉人为分类的做法是不必要的。其他更有价值且清晰明了的要素有:

  • 发病初期的严重程度

  • 后续发病的严重程度和特点

  • 症状持续或是呈周期性

  • 如果是周期性发病,发作频率和持续时间

  • 诱发和缓解因素(如,有头/身体的位置改变诱发)

  • 相关耳部症状(如,听力损失、耳闷、耳鸣)

  • 对患者的影响及是否引起相关功能障碍

患者的平衡异常感是单次、突然、急性发作还是慢性、反复性发作?首次发作是最严重的一次(前庭危象)吗?每一发作周期持续多久,诱发因素或加重因素是什么?需特别向患者询问头部的运动情况,起身,曾处于焦虑或抑郁状态及月经史。重要的伴随症状包括头痛、听力损失、耳鸣、恶心和呕吐、视觉损害、局部无力和行走困难。应估计疾病对患者生活影响的严重程度:患者是否有跌倒?患者是否对驾驶和外出产生犹豫?患者是否因疾病耽误工作?

系统回顾应该寻找病因性的异常,包括上呼吸道感染症状(影响内耳);胸痛,心悸(心脏疾病);呼吸困难(肺病);黑便(胃肠道失血引起的贫血);以及体重改变或对冷、热的耐受力差(甲状腺疾病)。

既往史应注意最近有无头部外伤(通常有明确病史),偏头痛,心、肺疾病,以及麻醉品滥用和酗酒史。尚需了解目前服用的药物,服药史包括近期药物品种和剂量的改变。

体格检查

体格检查从检查生命体征开始,包括是否发热,心动过速或心律失常,立、卧位血压,注意起立后血压的下降(直立性低血压)及起立是否诱发眩晕。如果起立能够诱发眩晕,应让患者再取仰卧位,待眩晕症状消失后,转动患者头部,看是否诱发眩晕,以区别眩晕是由体位诱发还是由头部运动诱发。

耳鼻喉科和神经科体检十分重要。特别是当患者卧位时,检查患者是否有自发性眼震,以及眼震的方向和持续时间(眼震检查见侧表{blank} 眼震)。需特别注意眼震的方向和持续时间,以及眩晕的发生。

行全面的床旁耳科体检,观察外耳道有无耳漏和异物,检查鼓膜是否有感染或穿孔的迹象。

观察患者步态,行指鼻试验和Romberg试验了解大脑功能({blank} 如何评估感觉)。由专科医生进行Unterberger(或福田)步进测试({blank} 诊断)可以帮助检测单侧前庭病变。完善神经科体检,包括脑神经功能的检查。

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眼球震颤

眼震是由多种原因引起的一种眼球的节律性运动。由于前庭系统与动眼核之间的联系,前庭系统疾病可导致眼震。前庭性眼震的存在有助于确诊前庭疾病,并且有时可用来区分中枢性和外周性眩晕。前庭眼震包括由前庭刺激引起的慢相和向相反方向运动的矫正性快相两部分。由于快相便于观察,故将快相所指的方向作为眼震的方向。眼震的方向可为旋转性、垂直性或水平性,可以是自发性的,也可是凝视性或头位运动引起。

检查眼震时,患者仰卧并且不要固视(为避免固视可佩戴+30°或Frenzel凸透镜)。患者眼睛慢慢转向左侧,然后转向右侧。观察眼震的方向和持续时间。如果观察不到眼震,那么可行Dix-Hallpike或Barany手动变位性眼震检查。行此检查时,患者垂直坐于检查床上,以便当患者仰卧时头能够伸出检查床边缘。扶患者头,使其迅速后仰,悬头45°,然后头向左转45°。观察眼震的方向和持续时间,以及有无眩晕。患者回到直立位置,并在右侧旋转时重复该操作。任何导致眼球震颤的位置或操作都应该重复,确定是否有疲劳现象。

继发于周围神经系统疾病的眼球震颤有3〜10秒的潜伏期,并且容易疲劳;而继发于中枢神经系统疾病的眼球震颤没有潜伏期,且不会发生疲劳。诱发眼球震颤时,患者需要注视在某一个物体上。外周疾病引起的眼震可被凝视所抑制。由于弗伦泽尔镜片可阻止凝视,必须摘掉眼镜来评估凝视。

患者的前庭系统完好的话,外耳道的冷热试验能激发眼震。不能诱发眼震或双侧眼震持续时间差异大于20~25%,提示反应降低侧有病变。冷热反应定量试验最好使用正式(计算机化)的眼震电图描记法。

前庭系统对外周刺激的反应能力可以进行床旁评估。注意在已知有鼓膜穿孔或慢性感染时不得进行冲洗耳道。患者仰卧,头部抬高30°, 每只耳朵依次用3mL冰水冲洗。可选择使用240毫升温水(40至44° C),注意不要用过热的水烫伤患者。冰水能诱发向对侧的眼震,温水诱发方向向同侧的眼震。一个便于记忆的口诀是“COWS”(冰向对侧,温向同侧)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 头、颈部疼痛

  • 共济失调

  • 意识丧失

  • 局部神经功能损害

  • 严重的、持续的症状> 1小时

临床表现解析

通常鉴别诊断需根据主诉的特点作出(如:眩晕是头部不稳定感还是旋转性)。但是患者对症状表述前后不一致及症状的特异性差让诊断变得不可靠。较好的方法是注意起病时间和症状持续时间,诱发因素,伴随症状和体检的发现,特别是耳科和神经科体检结果。

某些一组的表现具有高度的诊断价值({blank} 平衡异常感和眩晕的病因),特别是那些帮助区别周围性和中枢性前庭疾病的表现。

  • 周围性:耳部症状(如:耳鸣、耳闷、听力损失)通常指向周围性病变。它们通常表现为旋转性平衡异常感,而不是泛泛的头晕(除非是无法代偿的周围性前庭功能低下)。症状通常是阵发性的,较严重,呈周期性发作;周围性眩晕很少有持续性的平衡异常感。周围前庭病变引起的平衡异常感很少导致意识丧失。

  • 中央性:很少有耳部症状,但是步态和平衡障碍很常见。眼震无固视抑制现象。

检查

突发的以及患者正在发作眩晕需行指氧饱和度和血糖测试。女性患者需行早孕测试。大多数临床医师还会为患者行心电图检查。根据患者表现决定是否行其他检查({blank} 平衡异常感和眩晕的病因),但对于急性发作伴头痛、神经系统体征及其他提示中枢神经系统疾病的表现总体上建议行钆增强的MRI检查。

有慢性症状的患者需行钆增强的MRI检查,以寻找中风,多发性硬化及其他中枢神经损害的证据。

床旁检查听力和前庭功能异常或可疑的患者需行正规的听力学检查和眼震电图检查。

可以做心电图、动态心电图监测心脏节律异常、超声心动图、运动负荷试验来评估心脏功能。

实验室检查通常帮助很小,除非是慢性眩晕和双侧听力损害的患者有梅毒血清学检查的指征。

治疗

治疗应针对病因进行,包括停用、减量或调换任何可能引起眩晕的药物。

如果患者存在前庭异常,无论是继发于 梅尼埃病前庭神经元炎或是迷路炎,最有效的前庭神经抑制药是地西泮(2~5 mg,口服,6~8小时,如症状严重需在医生的观察下服用加大剂量)或口服抗组胺/抗胆碱药(如,氯苯甲嗪25~50 mg,一日3次)。所有此类药物可导致嗜睡,所以对某些患者限制使用。恶心可用丙氯拉嗪10mg肌注,一日4次,或25mg纳肛,一日2次治疗。良性阵发性位置性眩晕可由有经验的医师用 Epley手法(耳石复位)治疗。梅尼埃病患者最好在耳鼻喉科医师指导下应对这一慢性疾病,初始治疗包括低盐饮食以及服用保钾利尿剂。

对继发于单侧前庭功能下降的持续性或复发性眩晕(如继发于前庭神经元炎)患者进行前庭康复可以获益,这需要由一名有经验的理疗师完成。大多数患者可以获得良好的代偿,尽管部分患者,特别是老年人代偿比较困难。通过理疗使老年患者和部分残疾患者可以获得重要的安全知识。

老年医学精要

随着人们年龄的增长,掌管平衡的器官功能减退。例如,在昏暗的光线下视物困难,内耳结构退化,本体感觉变得不灵敏,以及对血压的调节机制反应下降(如,体位改变,餐后的影响)。老年人因患心、脑血管疾病导致眩晕的可能性加大。他们也更多地服用可能导致眩晕的药物,如,抗高血压、心绞痛、心衰、癫痫、焦虑药物以及一些抗生素,抗组胺药,安眠药等。因此,老年人的平衡异常感常由多种原因引起。

尽管各年龄段的眩晕患者都会感到不适,但平衡异常感和眩晕给老年患者带来更多困扰。那些虚弱的患者因跌倒发生骨折的风险更高;害怕活动和跌倒常严重影响他们的日常生活。

除病因治疗,患有平衡异常感和眩晕的老年患者可能从理疗和增强肌肉力量的锻炼中获益,以尽量延长其独立行动的能力。

关键点

  • 对症状描述比较含糊或前后不一致的患者疾病也可能比较严重。

  • 需要考虑脑血管疾病和药物作用的可能,特别是对于老年患者。

  • 周围性前庭系统疾病需要和中枢神经系统疾病鉴别。

  • 当有头痛或局部神经系统异常的患者应立即行神经影像学检查。

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