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良性阵发性位置性眩晕

(良性位置性眩晕;良性体位性眩晕;BPPV)

作者:

Lawrence R. Lustig

, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是指与特定头位变化相关的短暂眩晕(< 60秒)。伴发恶心、眼球震颤。诊断是基于临床的。治疗主要包括耳石复位。药物和手术治疗少见。

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的复发性耳源性眩晕的病因。发病率随年龄的增大而增高,在老年人中可严重影响机体平衡,可导致摔伤。

病因

该病被认为是耳石异位引起(碳酸钙结晶通常埋藏于椭圆囊和球囊)。这种异位导致后半规管毛细胞受到刺激,进而引起运动的异常感知。病原学因素包括

  • 椭圆囊耳石膜的自发变性

  • 迷路震荡

  • 中耳炎

  • 耳部手术

  • 最近的病毒感染(例如,病毒性神经元)

  • 脑外伤

  • 麻醉时间延长或长期卧床

  • 前庭疾病病史(例如,梅尼埃病)

  • 前庭前动脉阻塞

症状与体征

当患者头部运动时(例:在床上翻身或弯腰低头拾物时)可激发眩晕。眩晕急性发作仅持续数秒到数分钟,发作往往在早晨达到高峰,全天逐渐缓解。可伴有恶心和呕吐,但是无听力损失和耳鸣。

诊断

  • 临床评估

  • 增强MRI检查(如果检查提示中枢神经系统病变)

良性体位性眼震的诊断主要基于典型的症状,Dix-Hallpike变位性眼震试验(一种位置性眼震的诱发试验)测定的眼震,以及无其他神经学检查异常。此类患者无需其他检查。

与BPPV引起的位置性眼球震颤不同,这种位置性眼球震颤是由中枢神经系统损伤引起的

  • 缺乏潜伏期、疲劳期和严重的主观感觉

  • 只要体位不变,它就会一直持续下去

  • 可以是垂直的,也可以改变方向

  • 如果旋转,旋转方向可能不受控制

有眼球震颤的患者提示存在中枢神经系统损伤,建议行增强磁共振检查。

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眼球震颤

眼震是由多种原因引起的一种眼球的节律性运动。由于前庭系统与动眼核之间的联系,前庭系统疾病可导致眼震。前庭性眼震的存在有助于确诊前庭疾病,并且有时可用来区分中枢性和外周性眩晕。前庭眼震包括由前庭刺激引起的慢相和向相反方向运动的矫正性快相两部分。由于快相便于观察,故将快相所指的方向作为眼震的方向。眼震的方向可为旋转性、垂直性或水平性,可以是自发性的,也可是凝视性或头位运动引起。

检查眼震时,患者仰卧并且不要固视(为避免固视可佩戴+30°或Frenzel凸透镜)。患者眼睛慢慢转向左侧,然后转向右侧。观察眼震的方向和持续时间。如果观察不到眼震,那么可行Dix-Hallpike或Barany手动变位性眼震检查。行此检查时,患者垂直坐于检查床上,以便当患者仰卧时头能够伸出检查床边缘。扶患者头,使其迅速后仰,悬头45°,然后头向左转45°。观察眼震的方向和持续时间,以及有无眩晕。然后使患者恢复到直立位置,重复该动作并向右旋转应重复导致眼球震颤的姿势或动作,以确定是否存在疲劳。

继发于周围神经系统疾病的眼球震颤有3〜10秒的潜伏期,并且容易疲劳;而继发于中枢神经系统疾病的眼球震颤没有潜伏期,且不会发生疲劳。诱发眼球震颤时,患者需要注视在某一个物体上。外周疾病引起的眼震可被凝视所抑制。由于弗伦泽尔镜片可阻止凝视,必须摘掉眼镜来评估凝视。

患者的前庭系统完好的话,外耳道的冷热试验能激发眼震。不能诱发眼震或双侧眼震持续时间差异大于20~25%,提示反应降低侧有病变。冷热反应定量试验最好使用正式(计算机化)的眼震电图描记法。

前庭系统对外周刺激的反应能力可以进行床旁评估。注意在已知有鼓膜穿孔或慢性感染时不得进行冲洗耳道。患者仰卧,头部抬高30°, 用3毫升冰水依次冲洗两只耳朵。或者,也可以使用240毫升温水(40至44°C),注意不要用过热的水以免烫伤患者。冰水能诱发向对侧的眼震,温水诱发方向向同侧的眼震。一个便于记忆的口诀是“COWS”(冰向对侧,温向同侧)。

治疗

  • 通过诱发体位使症状疲劳

  • 耳石复位治疗

  • 不推荐使用药物治疗

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)可在数周或数月内自然缓解,也可能持续数月或数年。因为疾病可长期存在,药物治疗(如在梅尼埃病治疗中的用药)是不提倡的。药物的副作用通常会加重平衡障碍。

由于良性阵发性位置性眩晕是可疲劳的,因此一种治疗方式就是使患者在一个安全的环境下在一天的早些时候通过诱发试验使之疲劳,然后在一天内剩余的时间里症状就很轻了。

手法耳石复位法 (最常见的Epley法Semont法或者Brandt-Daroff锻炼法) 指通过一系列头位的移动来使移位的耳石回到椭圆囊。Epley或Semont手法治疗后,患者需保持头位直立或半直立1~2天,避免颈部弯曲或延伸。必要时这些手法治疗均可重复进行。相比之下,Brandt-Daroff 康复动作由患者在家自行练习,每组动作重复5次,每天练习3组。

Epley手法治疗

该手法治疗通过使移位的耳石从后半规管回到椭圆囊来用于良性阵发性位置性眩晕的治疗。如果在某一位置有眩晕发生,那么保持该位置直到眩晕缓解。

Epley手法治疗

在做手法治疗时,患者在担架中间坐直。患者头部转向健耳,并在整个治疗过程中保持该头位。然后,患者躯干放低侧卧于担架上,患耳在下,鼻尖朝上。在此位置停留3分钟后,患者快速坐直,不将头伸直,然后侧卧于另一侧,鼻尖朝下。在此位置3分钟后,患者缓慢坐直,头位恢复正常。

Brandt-Daroff锻炼法 可以教授给病人。病人坐直,然后侧卧,鼻子向上45度角。病人保持在这个姿势约30秒,或直到眩晕消退,然后恢复到坐着的姿势。对侧重复同样动作。训练周期是每组5次,每天3组,持续2周,或者直到没有眩晕发生。

关键点

  • 眩晕由于半规管内耳石的移位导致。症状由头部运动引发。

  • 通常会恶心和呕吐但无耳鸣或听力损失。

  • 诊断主要依靠临床表现,有些患者需要做核磁共振除外其他疾病。

  • 治疗采取耳石复位治疗。

  • 药物较少发挥作用并可能导致症状加重。

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