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(寻常疣)

作者:

James G. H. Dinulos

, MD,

  • Geisel School of Medicine at Dartmouth
  • University of Connecticut

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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疣是由人类乳头瘤病毒感染引起的一种常见的良性皮肤损害。可发生于身体任何部位且形态多样。根据体格检查明确诊断。疣通常有自限性,可用有创性治疗方法(如切除、烧灼、冷冻、液氮)、局部外用或注射药物治疗。

疣在人群中普遍存在,可发生于各个年龄阶段,但最常见于儿童,老年人少见。

病因

疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的,HPV有100种以上的亚型。创伤和浸渍可促使病毒最初在皮肤接种。紧接着,自身接种导致病毒扩散。病毒扩散与局部和系统的免疫功能有关。在免疫抑制的患者(尤其是HIV感染和肾移植患者),皮损特别容易泛发,治疗比较困难。体液免疫可防止HPV感染,而细胞免疫则可帮助清除感染。

症状和体征

疣的命名取决于疣的临床表现和部位。不同的临床表现与不同的HPV类型有关(特殊表现 特殊类型的疣)。大多数类型的疣通常无自觉症状。但有些疣伴有触痛,因此位于承重部位(如足底)的疣可有轻微疼痛感。

表格
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特殊类型的疣

临床表现

人乳头瘤病毒类型

说明

16,18,33,39

外阴和阴茎上棕色扁平疣状的丘疹(良性)

Buschke-Löwenstein肿瘤

6,11

肛周生殖器部位的巨大菜花状肿块

屠夫疣(肉类处理者的疣)

7

发生在屠宰场工人手部的寻常疣,通常为良性

相较于寻常疣,更呈菜花状

疣状表皮发育不良

1~5,7~9,10,12,14,15,17~20,23~25,36,47,50

少见,具有引起广泛HPV感染的遗传素质,皮损常常在患者20多岁时即可出现 恶变(如鳞状细胞癌

77

被认为是一种分化良好的鳞状细胞癌

口腔灶性上皮增生(Heck病)

13,32

表现为口腔内壁多发的鹅卵石样白色扁平的丘疹

良性

肾移植患者罹患的疣

75~77

常多发并较难治疗

*女性患者及患者的女性性伴需密切随访,评估有无宫颈癌的发生。

HPV=人类乳头瘤病毒

寻常疣

寻常疣与HPV1,2,4,27和29型感染有关。通常无自觉症状,但位于承重部位(如足底)的疣有时可有轻微疼痛感。寻常疣一般边界清晰,表面粗糙,可呈圆形或不规则形,质地坚实,颜色呈淡灰色、黄色、棕色或灰黑色,为直径2~10mm大小的结节。往往好发于易受外伤的部位(如手指、肘部、膝盖和面部),可扩散至任何部位。特殊类型的疣(如带蒂的、或呈菜花状的)一般多发于头部和颈部,尤其是头皮和胡须处。

丝状疣

这类疣呈细长形、叶状生长,好发于眼睑、面部、颈部和唇部。通常也无自觉症状。为寻常疣的另一种不同的表现形态,良性并较容易治疗。

扁平疣

扁平疣与HPV3,10,28和49型感染有关,表现为扁平光滑的丘疹,颜色呈棕黄色、粉色或肤色,好发于面部,沿抓痕分布排列。较常见于儿童和青少年,自身接种传播。通常无自觉症状,但较难治疗。

掌疣和跖疣

这类疣与HPV1型感染有关,位于手掌和足底。由于受压而皮损扁平,周围绕以角化的皮肤。常有触痛,站立行走时伴有不适感。削去表面可有针尖大小的出血点,以此与鸡眼和胼胝相鉴别。

镶嵌疣

镶嵌疣表现为斑块,由数个紧密连接的小的跖疣聚集而成。和一般跖疣一样,也有触痛。

甲周疣

这类疣表现为甲板周围皮肤增厚、皲裂,呈菜花状。通常无自觉症状,但当疣增大形成皲裂时可产生疼痛。患者因表皮角质层频繁缺损而易导致甲沟炎。甲周疣较常见于喜欢咬指甲的患者,以及从事易使手部长期处于潮湿状态的工作人群,如洗碗工、调酒师。

生殖器疣

生殖器疣皮损可呈散在分布的扁平丘疹,宽基底的平滑丘疹,或天鹅绒样的丘疹,或表面粗糙的带蒂赘生物,位于会阴、直肠周围、阴唇及阴茎部位。某些高危HPV类型(尤其是16和18型)感染是导致宫颈癌的主要原因。这类疣通常无自觉症状。直肠周围的疣常有瘙痒感。

诊断

  • 临床评估

  • 极少活检

疣的诊断依靠临床表现,极少需要活检。一个主要体征是疣体表面没有皮纹,有针尖大小黑点(毛细血管血栓)或削刮后有出血现象。

经验与提示

  • 若有必要,可刮取疣体表面查看是否有黑点(毛细血管血栓)来确诊。

鉴别诊断 包括以下内容:

  • 鸡眼 :皮纹不清,但削去后无毛细血管血栓

  • 扁平苔藓:与扁平疣类似,但可伴有口腔带状损害、Wickham纹,皮损对称分布

  • 脂溢性角化病:更黏着于皮肤,色素沉着,伴有角质囊肿

  • 皮赘 (软纤维瘤):可有蒂,比疣更平滑、更接近肤色

  • 鳞状细胞癌:可表现为溃疡,不自行消退,不规则生长

在某些医疗中心可做病毒的DNA分型,但大多数情况下没有必要做此检查。

预后

许多疣可自行消退(尤其是寻常疣)。有些甚至在治疗后仍持续数年,并且可在原处或其他部位复发。与复发有关的因素包括患者全身免疫状态和局部因素。易受局部外伤患者(如运动员、修理工和屠宰工)的疣治疗顽固且极易复发。生殖器部位HPV感染存在恶变的可能,但除了免疫抑制患者外,HPV感染所致皮肤疣恶变的病例很少见。

治疗

  • 外用刺激剂(如水杨酸、斑蝥素、鬼臼素)

  • 有创性方法(如冷冻、电烙、刮除、切除、激光)

疣的治疗没有明确的适应征。影响美观、妨碍功能或较疼痛的疣应考虑治疗。患者应积极坚持治疗,疗程可能较长,也可能会不成功。免疫系统受损的患者治疗成功率更低。

外用刺激剂的治疗机制是诱导对HPV的免疫应答。这类刺激剂包括水杨酸(SCA)、三氯醋酸、5-氟尿嘧啶、鬼臼素、维A酸和斑蝥素。

局部外用5%咪喹莫特乳膏可促使皮肤细胞局部产生抗病毒的细胞因子。局部外用西多福韦、 HPV疫苗和接触免疫疗法(如方酸二正丁酯和 Candida念珠菌变应原)也被用来治疗疣。可先将病损部位置于45℃热水中浸泡,每周三次以上,每次30分钟。浸泡后,局部外用药物可更好的吸收。

口服药物治疗包括西米替丁(疗效尚不确切)、异维A酸和锌制剂。静脉用西多福韦也可选用。为了提高治疗的成功率,大多采用多种方法联合治疗。皮损内注射博莱霉素和干扰素α-2b可达到直接的抗病毒作用,但仅用于难治性疣的治疗。

这些药物也可以和有创性治疗方法(如冷冻、电烙、刮除、切除和激光)联合使用,即使有创方法可物理去除疣,但组织内仍存在病毒而导致疣的复发。

寻常疣

在免疫功能正常的患者,寻常疣通常在2~4年内自行消退,也有一些可持续多年。治疗方法较多。有创治疗方法有电烙,液氮冷冻和激光。水杨酸(SCA)制剂也是常用的治疗。

根据皮损部位和严重程度选择不同的治疗方法。

SCA是最常用的外用治疗药物。有液体、硬膏和贴膏三种剂型。例如,手指部位皮损可外用17%SCA药液,足底部位皮损则可外用40%SCA硬膏。一般在晚上使用,根据不同的部位保留8~48小时不等。

斑蝥素,可单独使用,或以火棉胶为基质,加入斑蝥素(1%)、SCA(30%)和鬼臼素(5%)制成混合制剂使用。单用斑蝥素6小时后需用肥皂和清水洗净,含有SCA和鬼臼素的混合制剂则在使用后2小时内洗净。药物停留在皮肤上的时间越长,皮肤越容易发生起疱的不良反应。

冷冻疗法,虽较疼痛,但疗效非常好。电干燥法刮除术、激光,或两者联合治疗均有效,适合于孤立的皮损,但可能留疤。约35%的患者1年内出现复发或新发疣,因此尽可能选择避免瘢痕形成的治疗方法,以免数次治疗后遗留多处瘢痕。会形成瘢痕的治疗方法尽可能只用于对于美观影响小的部位和难治性疣的治疗上。

丝状疣

丝状疣的治疗方法包括切除、剪除、刮除和液氮冷冻。液氮冷冻时,需使疣体周围2mm的皮肤都变白为止。皮肤解冻时可引起皮肤损伤,通常持续10~20秒。一般治疗后24~48小时可出现水疱。同时液氮冷冻后往往留有色素减退或色素沉着,故在治疗易影响美观部位(如面颈部)的皮损时,需非常小心。深肤色患者治疗后则可能留下持久的色素减退班。

扁平疣

扁平疣治疗困难,通常比寻常疣持续的时间更长,对治疗反应不佳,并且,若扁平疣位于影响美观的重要部位,会使最有效的(毁损性)治疗变得不太可取。通常一线治疗选择维A酸(如0.05%维A酸乳膏)每天外用。若剥脱效果不满意,可进一步使用其他刺激剂(如5%过氧化苯甲酰)或5%SCA乳膏。5%咪喹莫特乳膏也可用于治疗扁平疣,可单用,也可与其他外用药物或有创性方法联合使用。另外,还可外用5-氟尿嘧啶(1%或5%乳膏)。

跖疣

跖疣可用浸渍作用强的40%SCA石膏外涂治疗,并在皮损处保留数天。当疣体变湿软后,可清创祛除,然后再给予冷冻或使用腐蚀剂(如30~70%的三氯醋酸)。其他有创性治疗(如二氧化碳激光、脉冲染料激光和各种酸类物质)也较有效。

甲周疣

液氮联合5%咪喹莫特乳膏、维A酸或SCA治疗有效,通常联合治疗较液氮或烧灼更安全。

经验与提示

  • 治疗甲周和指侧疣时要小心,因为液氮和烧灼可能会造成永久性的指甲畸形,和较为少见的神经损伤。

难治性疣

难治性疣的治疗可尝试一些长期疗效和风险尚不确切的方法。如皮损内局部注射小剂量0.1%博来霉素生理盐水溶液,常对难治性跖疣和甲周疣有效。但是,在指(趾)部局部注射可诱发 雷诺综合征或血管的损伤,尤其是在指(趾)根部注射时更易发生,因此用药时需要非常当心。干扰素,尤其是干扰素α,皮损内局部注射(每周3次,连续3~5周)或肌注,亦可有效祛除难治性皮肤和生殖器疣。泛发性的疣可通过口服异维A酸或阿维A治疗以减少或祛除。有报道称HPV疫苗能有效治疗儿童的难治性疣,但其疗效尚有待进一步验证(1)。

治疗参考文献

  • 1.Abeck D, Fölster-Holst R:Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children.Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015.doi: 10.2340/00015555-2111.

关键点

  • 皮肤疣是由人类乳头瘤病毒引起的,非常普遍且有多种形式。

  • 通过自体接种播散,创伤和浸渍有助于播散。

  • 大多数疣是无症状的,但可能有轻度压痛。

  • 大多数疣可自行消退,尤其是寻常疣。

  • 治疗方法一般包括外用刺激剂(如水杨酸、斑蝥素、鬼臼素)和/或有创性方法(如冷冻、电灼、刮除、切除、激光)。

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