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银屑病

作者:

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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主题资源

银屑病是一种常见的炎症性疾病,其特点是局限的、覆有银白色鳞屑的红斑和丘疹。发病原因不明,可能与免疫反应相关。诱因通常包括外伤、感染和某些药物。症状往往很轻,偶尔出现轻微的瘙痒,但对仪表的影响可能较大。美容方面的问题可能更为主要。部分患者病情进展,出现关节疼痛。临床诊断主要基于皮损表现及分布。治疗药物包括局部用药(如外用润肤剂、维生素D衍生物、维A酸类、焦油、蒽林、皮质类固醇激素)及光疗,严重时可系统用药(如氨甲蝶呤、异维A酸类、环孢霉素、免疫调节剂【生物制剂】。

银屑病表现为表皮角质形成细胞的增生伴有表皮和真皮炎症。全球患病率约1%~5%;浅肤色人群更易受累。起病高峰呈双峰改变,绝大多数在16~22岁和57~60岁发病,但也可在任何年龄发生。

病因

银屑病病因不清,目前认为表皮角质形成细胞的炎症性增生参与其中;T细胞在其中起到重要作用。一般有家族史,某些基因以及HLA抗原(Cw6、B13、B17)也与此病有关。全基因组连锁分析已经确定了许多银屑病的易感位点,位于染色体6p21上的 PSORS1 位点在决定银屑病患者的易感性方面起着最大的作用。环境诱发因素被认为可以引起炎症性反应以及随后的角质形成细胞过度增生。

明确的诱发因素包括

  • 外伤(Koebner同形反应)

  • 晒伤

  • HIV感染

  • β-溶血性链球菌感染

  • 药物(特别是β-阻滞剂、氯喹、锂制剂、ACEI、吲哚美辛、特比萘芬、干扰素-α)

  • 情绪应激

  • 酒精

  • 吸烟

  • 肥胖

症状和体征

皮损可以无症状或伴有瘙痒,大多局限于头皮、肘和膝伸侧、骶尾区、臀部和阴茎。指甲、眉毛、腋窝、脐部和肛周区域亦可被累及。皮损可泛发全身,由这些区域扩展融合。依据不同类型其皮损表现不同。

银屑病的图像

在该病不同的亚型中,斑块型银屑病(寻常型银屑病或慢性斑块型银屑病)是最常见的类型;损害孤立,表现为红色丘疹或斑块,表面覆以较厚的银白色云母状鳞屑。皮损逐渐进展,呈自然缓解和复发规律,也可因诱发因素的出现和消失而改变。

有5%-30%的患者会发展成为银屑病性关节炎并可能残疾(关节病型银屑病),病程最终可能会导致关节损坏。

银屑病很少危及生命,但可能会影响患者仪容。除此以外,由于需要大量时间用来治疗皮肤和头皮的广泛皮损以及打理衣物和被褥,患者的生活质量可能受到负面影响。

表格
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牛皮癣亚型

亚型

描述

治疗和预后

斑块型银屑病

缓慢起病的孤立性红色丘疹或斑块,表面覆以较厚的银白色云母状鳞屑

皮损呈自然缓解和复发规律,也可因诱发因素的出现和消失而改变

治疗:外用最低强度皮质类固醇激素,或可联合维生素D3衍生物(例如卡泊三醇)

全身性的免疫抑制剂或免疫调节药物(如氨甲喋呤、环孢菌素、TNF-α抑制剂)

预后:加重或缓解,无法治愈。

反转型银屑病

皮损位于腹股沟、臀、腋窝、乳房下和耳后皱襞处以及未切除包皮的龟头处、

皲裂或裂隙可在受累区域中心或边缘形成

可能没有鳞屑

治疗:外用最低强度皮质类固醇激素,或可联合维生素D3衍生物(例如卡泊三醇)

治疗失败患者或可使用他克莫司0.1%软膏

焦油和蒽林可能产生刺激

预后:加重或缓解

点滴状银屑病

突然出现多发的斑块,直径0.5~1.5cm,常位于儿童和年轻人躯干,继发于链球菌性咽炎

治疗:抗生素治疗潜在的链球菌感染

预后:极好,一般可永久治愈

可能进展为斑块型银屑病

掌跖银屑病

角化过度,手掌和/或脚底区域离散斑块,易于融合

治疗:全身应用维甲酸、局部用皮质类固醇激素、维生素D3类似物(如卡泊三醇)、全身性免疫抑制剂或免疫调节剂(如甲氨蝶呤、环孢素、TNF-α抑制剂)

预后

变大或变小

即使治疗亦很少完全治愈

甲银屑病

点状凹陷,点彩斑,碎屑,变色(油滴征),和(或)甲增厚,伴或不伴甲板分离(甲松离)。

可能酷似甲真菌感染。

其他类型银屑病患者中有30%~50%甲受累

治疗:对系统治疗反应最佳

对部分患者病灶内注射皮质类固醇激素可能有效

预后:通常对治疗无反应

掌跖脓疱病

掌跖部的深部脓疱,病程缓慢。

突然发作时可能出现疼痛并伴功能受限。

典型的银屑病损害可能缺如、

治疗:系统性维甲酸类药物或补骨脂联合UVA(PUVA)疗法

预后:加重或缓解

Hallopeau连续性肢端皮炎

局限于远端指趾的脓疱型银屑病,有时仅限于一指趾;

消退后覆以鳞屑和痂皮

治疗: 全身维甲酸,维生素 D3 类似物(例如卡泊三醇),局部皮质类固醇

预后:加重或缓解

泛发性脓疱型银屑病

全身爆发红斑和无菌性脓疱

治疗:系统使用维甲酸类

预后:不治疗可因致高输出性心力衰竭致死

红皮病型银屑病

缓慢或突然出现大面积红斑,多见于斑块型银屑病患者(也可以是初发表现);典型的银屑病斑块不明显或缺如

绝大多数是由于不适当的局部或系统运用激素或光疗所致

治疗:强效的全身性药物(如甲氨蝶呤、环孢素、TNF-α抑制剂)或局部强化治疗,有时需住院治疗。

焦油,蒽和光疗可能导致病情恶化。

预后:消除诱发因素后预后良好

诊断

  • 临床评估

  • 极少活检

皮疹的临床表现和分布一般可明确诊断银屑病。

鉴别诊断包括

活检很少是必要的,也可能不是诊断性的;但是,在临床表现不典型的情况下,可以考虑活检。

本病依据体表受累面积和对患者生活质量的影响可以分为轻、中、重三级。轻型患者的体表受累面积大多小于10%。有许多更为复杂的疾病严重程度评分系统(比如 Psoriasis Area and Severity Index 银屑病面积及严重指数,PASI)但这类评分系统大多用于科研。

治疗

  • 局部治疗

  • 紫外光疗

  • 系统治疗

多种治疗方法可供选择,从局部治疗(例如,润肤剂、水杨酸、煤焦油、蒽林、糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂、他扎罗汀)到紫外光疗到系统治疗(例如,甲氨蝶呤,口服维A酸类,环孢素,免疫调节剂【生物制剂】)。(请参阅美国皮肤科学会的牛皮癣临床指南clinical guideline 。)

局部治疗

皮质类固醇激素通常局部使用,也可以注射至小的或顽固的皮损中(注意系统使用皮质类固醇激素可能促使皮损加重,或发展成为脓疱型银屑病,因此不应运用于银屑病治疗。)每日两次局部使用皮质类固醇激素。采用聚乙烯封包或胶带敷贴皮质类固醇激素过夜疗效最佳,白天则只需外涂皮质类固醇霜剂。皮质类固醇制剂强度 的选择与皮肤受累面积有关。

随着病情改善,应该减少皮质类固醇激素的使用次数或降低制剂强度,以减少局部皮肤萎缩,膨胀纹形成和毛细血管扩张。理想的治疗方法是在皮质激素使用约3周后,以润肤霜代替治疗1~2周(作为休息期);这种替换可以控制激素使用剂量,并预防激素的快速抗药反应。当皮损大面积时,由于每次使用量较大(大约1盎司或30g霜剂),局部外用皮质类固醇激素可能会很昂贵。长期全身大面积使用皮质类固醇激素,可产生系统性作用并使银屑病加重。对于面积较小的肥厚局限性或顽固性皮损,可采用强效皮质类固醇激素封包或使用含丙酮缩氟氢羟龙的胶带整夜敷贴,翌晨祛除。停用皮质类固醇激素以后的皮损复发一般早于停用其他外用药物。

维生素D3衍生物(例如卡泊三醇、骨化三醇)是局部外用的维生素D衍生物,可以诱导正常角质形成细胞增殖和分化;它们可以单独使用或与皮质类固醇激素联合治疗。有些医生指导患者周一至周五使用卡泊三醇,周末使用皮质类固醇激素。

钙调神经磷酸酶抑制剂(例如他克莫司、吡美莫司)均有外用制剂并且大多具有较好耐受性。虽然疗效不如皮质类固醇激素,它们在治疗面部及间擦部位银屑病时却可以避免激素治疗导致的副作用。但同时它们可能会增加罹患淋巴瘤及皮肤肿瘤的可能。

他扎罗汀是一种局部外用维A酸。虽然作为单一疗法疗效不如皮质类固醇有效,但它却是一类有效的辅助治疗药物。

其他辅助局部治疗包括润肤剂、水杨酸、煤焦油和蒽林。

润肤剂包括润肤霜、软膏、凡士林、石蜡,甚或氢化植物油。它们可以减少鳞屑,一天两次及洗浴后立即外涂疗效最佳。由于鳞屑减少,皮疹可能更红或变得更加透明。润肤剂安全性高,轻至中度斑块型银屑病应该常规使用。

水杨酸 是一类角质剥脱剂,可软化鳞屑,使之易于剥除,并促进其他外用药物的吸收。由于头皮鳞屑可以相当厚,因此它对头皮皮损尤其有效。

煤焦油软膏溶液或是洗发剂具有抗炎和减少角质形成细胞过度增生的作用,其机制至今未明。常规治疗方法为夜间外用,清晨洗去。可以和皮质类固醇激素合用,或者涂抹后照射自然光或宽波人工紫外线(UV)B(280~320nm),照射量逐渐增加(Goeckerman疗法)。洗发剂应停留5到10分钟,然后冲洗掉。

蒽林是一种局部抗增殖、抗炎药物。其机制至今不明。起始有效浓度为0.1%的乳剂或软膏,如能耐受,可增加至1%。蒽林具有刺激性,在间擦部位使用时应小心;另外,它也容易使皮肤染色。在外用20~30分钟后洗去可以避免该药的刺激性和引起的皮肤着色。使用蒽林的脂质体胶囊也可以避免这些副作用。

光疗

紫外线照射疗法(光疗)适用于泛发性银屑病。尽管发现UVB减少DNA合成并且可以诱导轻微的全身免疫抑制状态,但其作用原理仍然不明。补骨脂素-紫外线照射疗法(PUVA)中是在口服光敏剂甲氧基补骨脂素后,再照射长波紫外线A(330~360nm)。PUVA有抗增殖作用,同时有助于角质形成细胞正常分化。照射从低剂量开始,如耐受则可增加。如果药物或紫外线剂量过高可造成严重的灼伤。

虽然这种治疗方法比外用药物来得清洁,且所诱导的缓解可持续数月,但重复治疗可增加紫外线诱发的皮肤癌及黑色素瘤的发病率。口服维A酸类药物时需要减少紫外线照射量(故称为改良PUVA法)。窄波UVB(311~312nm)不使用补骨脂素,疗效与PUVA相似。准分子激光治疗是一类运用绝对单纯波长的光疗。

系统治疗

口服甲氨蝶呤是一种有效治疗严重毁损性银屑病的方法,尤其是对局部用药或紫外光疗法(窄波段UVB[NBUVB])或补骨脂素+紫外线A照射疗法(PUVA)治疗无效的严重银屑病性关节炎或广泛的红皮病型或脓疱型银屑病。甲氨蝶呤可能可以干扰表皮细胞的过快增殖。用药时必须监测血液系统,肾脏和肝脏功能。剂量需经常变动,因此应当在有经验的医生随访下使用该药治疗银屑病。

系统应用维A酸类(例如阿维A、异维A酸)对严重的和顽固的寻常型银屑病,脓疱型银屑病(异维A酸可能更适合)和掌跖角化过度性银屑病患者可能有效。由于阿维A酸有潜在致畸性,且能在体内长久滞留,因此需告诫女性在停药2年后方可受孕。口服异维A酸同样需要避孕,但该药在体内停留不超过1个月。长期使用该类药物治疗可引起弥散性特发性骨骼肥厚(DISH)。

免疫抑制剂适用于重症银屑病。环孢菌素是一种常用的免疫抑制剂,其疗程多仅限于数月内(罕见者至一年),并和其他疗法交替进行。它对肾脏的副作用及对免疫系统潜在的长期影响阻碍了它的大量应用。它对肾脏的影响和对免疫系统的潜在长期影响阻碍了更广泛的使用。其他免疫抑制剂(例如羟基脲,6-硫鸟嘌呤,霉酚酸吗啉乙酯)安全范围狭窄,被保留用于严重顽固性的银屑病。

免疫调节剂(生物制剂—见 免疫调节药物)包括肿瘤坏死因子TNF-α抑制剂(依那西普,阿达木单抗,英夫利昔单抗)。TNF-α抑制剂可以有效清除银屑病损害,但其安全性仍待研究。英夫利昔单抗由于可增加 进展性多灶性脑白质病的患病风险,因此已不在美国市场销售。是一种靶向IL-12和IL-23的人单克隆抗体,可用于中重度银屑病的治疗。IL-17抑制剂(苏金单抗和艾克司单抗)是治疗中度至重度银屑病的最新生物制剂。阿普米司特(磷酸二酯酶4抑制剂)是唯一可用于银屑病的口服药物;然而,早期的上市后数据表明它不如TNF-α抑制剂有效。

治疗方法的选择

特效药物或联合用药的选择需要患者的密切配合,并时时牢记治疗所致的不良反应。至今尚无单一的理想用药组合或治疗顺序,但治疗应当尽量简单。首选单一治疗,但联合用药也很常见。银屑病的一线治疗包括局部外用皮质类固醇和局部外用维生素 D3 类似物(单药或联合治疗)。

交替疗法是指在一种方法治疗1~2年后继以另一种方法,以此减少长期用药所致的副作用和药物耐受性。序贯治疗是指初期使用强效药物(例如环孢菌素)以迅速控制病情,随后改为更为安全的治疗方案。与甲氨蝶呤或窄波UVB相比,免疫调节剂更易清除或几乎清除病灶。

轻度斑块型银屑病的治疗可以使用润肤剂、角质剥脱剂、焦油、局部皮质类固醇激素、维生素D3衍生物或蒽林,这些药物可以单独或联合使用。加以日晒效果更佳,但是晒伤可能加重病情。

中至重度斑块型银屑病的治疗应使用局部治疗结合光疗或系统治疗。免疫抑制剂可以作为短程疗法快速控制病情(例如,在别的用药期间插入一个间期),大多用于非常严重的疾病。免疫调节剂(生物制剂)用于治疗其他药物无效的中至重度疾病。

头皮斑块治疗很困难,其对系统治疗反应不佳,同时头发阻碍局部药物的吸收和鳞屑的祛除并屏蔽了紫外线对皮肤的照射。将10%水杨酸加入矿物油制成的混悬液用手或牙刷于睡前涂擦头皮,戴上浴帽(以增强药物渗透并防止油腻),次晨用焦油(或其他)洗发剂洗去。白天可以用较不影响美容的含皮质类固醇激素的溶液涂抹头皮。这些治疗手段持续使用直到达到临床效果。对于顽固皮损和头皮斑块行表浅的皮损内注射可能有效,使用盐水稀释醋酸去炎松至2.5mg/mL或5mg/mL,其用量取决于损害的大小和严重程度。注射可引起局部萎缩,但通常可逆。

上文描述了各种银屑病亚型的特殊治疗要求。

对于银屑病性关节炎,系统治疗以预防关节损坏非常重要,甲氨蝶呤及TNF-α抑制剂都是不错的选择。

关键点

  • 银屑病是一种常见的影响皮肤的炎症性疾病,病因为基因和一些诱发因素(如外伤,感染,某些药物)。

  • 皮肤表现通常为边界清晰、干燥的鳞屑性丘疹或斑块。

  • 银屑病关节炎发病率为5-30%,可引起关节故障和残疾。

  • 诊断根据病变特征和分布。

  • 使用局部治疗(例如,润肤剂、水杨酸、煤焦油制剂、蒽酚、糖皮质激素、维生素D3类似物、钙调神经磷酸酶抑制剂、他扎罗汀),特别是对于轻微的疾病。

  • 使用紫外线(UV)光疗治疗中重度银屑病。

  • 对于广泛的银屑病,使用全身治疗,如免疫调节(生物)剂、甲氨蝶呤、环孢素A、维甲酸和/或其他免疫抑制剂。

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