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甲真菌病

(甲癣)

作者:

Chris G. Adigun

, MD,

  • Board-Certified Dermatologist
  • Dermatology & Laser Center of Chapel Hill

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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甲癣是一类真菌感染累及甲板和(或)甲床的疾病。典型损害为甲变形或甲发白或发黄。诊断主要可以通过外观、真菌涂片、培养和PCR。一旦确诊,治疗可以使用口服特比萘芬或者伊曲康唑。

(参见甲病概述。)

人群中大约有10%的比例患有甲癣。危险因素包括

足趾的发病率是手指的10倍。有60%~80%是由皮肤癣菌引起(例如红色发癣菌Trichophyton rubrum),所以皮肤癣菌引起的甲感染称为甲癣。其他致病菌为非皮肤癣菌型(例如,曲真菌Aspergillus,、帚霉属 Scopulariopsis,、梭真菌属 Fusarium)。免疫缺陷或慢性黏膜皮肤念珠菌病的患者可由念珠菌感染引起甲癣(指甲更多见)。亚临床甲癣可见于反复发作的足癣患者。甲癣对于有足部的蜂窝织炎的患者有倾向性。

症状和体征

甲癣的临床表现为指甲出现无症状性白点、变黄和畸形。有3种常见的分型:

  • 远端甲下型:远端甲下出现甲增厚、变黄、角质碎屑堆积,同时甲板与甲床分离(甲分离)。

  • 近端甲下型:从近端开始出现异常,提示免疫低下。

  • 浅表性变白型:由表及里出现白垩样改变。

诊断

  • 临床评估

  • 真菌镜检

  • 过碘酸希夫染色的指甲碎片和甲下碎片的组织病理学检查

  • 真菌培养

通过外观疑诊甲癣;提示性的临床特征包括累及第三或第五趾甲,同一只脚的第一和第五趾甲受累,单侧指甲畸形,但仅限于有足藓的患者。亚临床甲癣可见于反复发作的足癣患者。

银屑病扁平苔藓 的鉴别很重要,因为涉及治疗方法的不同,所以诊断需要依靠皮屑的显微镜检查,另外,除非镜检结果明确,皮屑的真菌培养也是必要的,少数情况下可剪下甲组织行聚合酶链式反应检查。在受影响的指甲上最近的位置取得碎片,并在氢氧化钾湿法支架上检查菌丝并培养。过碘酸希夫(PAS)染色的指甲剪和甲下碎屑的组织病理学检查也可能有帮助。

要获得足够的指甲样本进行培养是很困难的,因为远端甲下碎屑很容易采样,但通常不含活的真菌。在取材前用剪刀剪去这些碎屑或用刮匙刮取更多的近端甲下组织可增加阳性率。如果真菌培养阴性可以PCR明确诊断

治疗

  • 治疗甲癣可选择性口服伊曲康唑或特比萘芬。

  • 偶尔采用局部治疗(如艾氟康唑、他伐硼罗、8%环吡酮、阿莫罗芬)

甲癣可以不治疗因为许多都没有症状或者症状很轻,而且不易造成并发症。口服药物虽然最有效但是可能造成肝毒性和严重的药物间反应。以下情况建议治疗:

  • 之前有过同侧肢体的蜂窝织炎

  • 糖尿病或其他蜂窝织炎的危险因素

  • 有不能忍受的症状

  • 心理社会影响

  • 要求美观上的改善(有争议性)

治疗方法通常为口服特比萘芬或伊曲康唑。特比萘芬250mg每天1次连服12周(指甲为6周)可达75-80%治愈率,伊曲康唑200mg每日2次,每月第一周服用连服3月可达40-50%治愈率,然而复发率约为10-50%。没必要等指甲完全恢复正常后方停药,因为药物会残留在甲板中,在停药后仍有效。受累的甲无法转为正常,但新生的甲可变为正常。

新型局部外用药艾氟康唑和tavaborole可以穿透甲板,且比旧的局部外用药更有效(1–4)

研究性疗法如激光、新的外用制剂(包括艾氟康唑)以及新的特比萘芬给药系统等具有更少见和/或更轻的不良反应,并显示了更好的疗效(5,6).。单独局部外用8%环吡司或5%阿莫罗芬(美国无此药)的涂剂对某些病例有效(治愈率约为30%),联合口服抗真菌药物治疗甲癣可提高治愈率,特别是顽固性甲癣。

为了减少复发,患者需剪短指(趾)甲,洗澡后擦干脚,穿吸水性好的袜子和使用抗真菌足粉。旧的鞋子可能潜伏有相当多的孢子,如有可能的话,不继续穿。

治疗参考文献

  • Elewski BE, Tosti A: Tavaborole for the treatment of onychomycosis.(Tavaborole用于治疗甲癣)Expert Opin PharmacotherExpert Opin Pharmacother 13(15):2119–2130, 2012.doi: 10.1517/14656566.2014.921158

  • Gupta AK, Daigle D: Tavaborole (AN-2690) for the treatment of onychomycosis of the toenail in adults.(Tavaborole(AN-2690)用于治疗成人趾甲甲癣)Expert Rev Anti Infect Ther 12(7):735-742, 2014.doi: 10.1586/14787210.2014.915738.

  • Elewski BE, Rich P, Pollak R, et al: 10%Efinaconazole 溶液治疗脚趾甲甲癣:两项III期多中心随机双盲研究。J Am Acad Dermatol J Am Acad Dermatol 63(6):984-990, 2010.doi: 10.1016/j.jaad.2012.10.013.

  • Jo Siu WJ, Tatsumi Y, Senda H, et al: Comparison of in vitro antifungal activities of efinaconazole and currently available antifungal agents against a variety of pathogenic fungi associated with onychomycosis.(比较艾氟康唑和现有抗真菌剂对多种甲癣病原菌的体外抗真菌活性)Antimicrob Agents ChemotherAntimicrob Agents Chemother 55(7): 3284–3294, 2011.doi: 10.1128/AAC.02056-12.

  • Adigun CG, Vlahovic TC, McClellan MB, et al: 10%Efinaconazole和5%Tavaborole穿透聚脲尿烷16%:体外释放测试的结果和灰指甲中甲状腺营养不良的临床意义。J Drugs DermatolBr J Dermatol 158(6):1329-1338, 2008.

  • Baker SJ, Zhang YK, Akama T, et al: Discovery of a new boron-containing antifungal agent, 5-fluoro-1,3-dihydro-1-hydroxy-2,1- benzoxaborole (AN2690), for the potential treatment of onychomycosis.(发现一种新的含硼抗真菌剂5-氟-1,3-二氢-1-羟基-2,1-苯并氧杂硼杂环戊烯(AN2690),用于潜在治疗甲癣)J Med Chem 27;49(15):4447-4450, 2006.

关键点

  • 甲真菌病是非常普遍的,尤其老年人、肢端循环欠佳的患者、甲营养不良和/或足癣患者好发。

  • 根据外观及累及指甲的模式考虑该诊断,通过显微镜镜检以及必要时真菌培养或PCR明确诊断。

  • 仅当甲癣引起并发症或复杂的症状时必须治疗。

  • 如果治疗是必要的,首选特比萘芬(最有效的治疗),并采取措施防止复发(例如,限制湿度,丢弃旧鞋,修剪指甲短)。

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