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寻常型天疱疮

作者:

Daniel M. Peraza

, MD, Geisel School of Medicine at Dartmouth University

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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寻常型天疱疮是一种在外观正常的皮肤和黏膜上出现表皮内水疱和广泛糜烂为特点的少见的、具潜在致死性的自身免疫性疾病。诊断依靠皮肤活检及直接免疫荧光检查。治疗使用糖皮质激素,有时也使用其他免疫抑制疗法。

大疱是直径≥10mm高出皮面的、充满液体的水疱。

寻常型天疱疮常见于中年患者,男女发病相近。儿童病例罕见。有一种亚型为副肿瘤型天疱疮见于伴有恶性或良性肿瘤的患者,最常见为非霍奇金淋巴瘤

寻常型天疱疮的特征使IgG自身抗体直接作用于钙依赖钙粘素桥粒芯糖蛋白1和桥粒芯糖蛋白3。这些跨膜糖蛋白影响表皮细胞间的细胞黏附与信号传导。棘层松解(由于细胞间粘附缺失)可由于自身抗体与桥粒芯糖蛋白结合后功能抑制直接产生,也可由于自身抗体诱发的细胞信号传导导致细胞与细胞间黏附下调。疾病活动期血清与皮肤中均存在自身抗体。凡是有复层鳞状上皮的部位都会受累,包括黏膜。

症状和体征

松弛性大疱,这是寻常型天疱疮的原发皮损,引起广泛而疼痛的皮肤及口腔粘膜糜烂。约半数病人只有口腔糜烂,其破裂后留有慢性疼痛性的皮损。通常情况下,口腔病变先于皮肤受累。由于病灶也可能发生在食道上段黏膜,吞咽困难和进食困难常见。典型的皮肤大疱发生于正常外观皮肤,并留有糜烂并结痂的剥脱皮肤。通常没有瘙痒。糜烂面常继发感染。若身体大范围受累,体液和电解质丢失显著。

寻常型天疱疮的临床表现

诊断

  • 活检及免疫荧光检测

临床上碰到任何表现有慢性黏膜溃疡的患者,尤其是他们伴有大疱性皮损,都应考虑寻常型天疱疮的可能。此病需与其他具有慢性口腔溃疡及大疱表现的皮肤病相鉴别(例如增殖型天疱疮大疱性类天疱疮黏膜类天疱疮药疹中毒性表皮坏死松解症多形红斑疱疹样皮炎及大疱性 接触性皮炎等)。

有两种临床发现,都反映了表皮粘聚缺失,寻常型天疱疮的特异性表现如下:

  • 尼氏征:表皮上层用轻微的压力即可推动或邻近于大疱的皮肤可摩破。

  • Asboe-Hansen征:对完整的大疱施以轻微的压力导致疱液从压力的部位蔓延至邻近皮下。

寻常型天疱疮确诊依靠皮损与皮损周围正常皮肤的活检免疫荧光检查表明对角质形成细胞表面的IgG自身抗体。血清自身抗体抗桥粒芯蛋白1和桥粒芯蛋白3的跨膜糖蛋白可以通过直接免疫荧光,间接免疫荧光和酶联免疫吸附试验(ELISA)来鉴定。

预后

未使用糖皮质激素治疗时,寻常型天疱疮常为致死性的,通常会在起病后5年内死亡。系统应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗能改善预后,但仍会因为治疗所产生的并发症而死亡。

治疗

  • 糖皮质激素,口服或静滴

  • 有时需用免疫抑制剂

  • 有时需血浆置换及静注免疫球蛋白

建议将此类患者转诊给治疗此病的皮肤病专家医师。除病情非常轻者,最初需住院接受初始治疗。开放性皮损清创换药与处理 部分厚度烧伤 患者类似(例如反向隔离、水胶体或银磺胺嘧啶换药等)。

寻常型天疱疮治疗的目的是减少致病性自身抗体的产生。主要治疗是系统用糖皮质激素。部分有少量皮损的患者对强的松20~30 mg/d即有反应,但大多数患者初始剂量即需1 mg/(kg•d)。有些医师初始会用更高剂量,虽可加快最初的疗效,但并不能改善预后。若治疗5~7天后仍有新发皮损,可试用甲泼尼龙1g/d静脉冲击治疗。

免疫抑制剂例如利妥昔单抗(1),、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、金制剂、麦考酚酸吗乙酯、环孢霉素)可减少所需糖皮质激素的剂量,同时可将长期使用激素所带来的不良反应降到最低。血浆置换与高剂量静注免疫球蛋白治疗能有效降低自身抗体的滴度。

一旦7~10天内无新发皮损,激素用量应每月递减约10mg/d(减至20mg/d时应更慢)。若皮损复发需回到初始剂量。若患者病情已稳定1年以上,可尝试撤掉治疗,但必须密切随访。

治疗参考文献

  • 1.Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW:利妥昔单抗可用作治疗寻常型天疱疮的一线单用药物。J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011.doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033.

关键点

  • 约半数寻常型天疱疮患者只有口腔病变。

  • 用尼氏征和Asboe-Hansen征有助于临床上鉴别寻常型天疱疮与其他大疱病。

  • 诊断通过皮肤样本的免疫荧光检测。

  • 治疗上为系统使用糖皮质激素,用或不用免疫抑制(包括药物,静注免疫球蛋白或血浆置换)。

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