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坏死性软组织感染

(坏死性蜂窝织炎或筋膜炎;坏死性皮下组织感染)

作者:

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

最后一次全面审校/修订者 8月 2017| 内容末次修改日期 8月 2017
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坏死性软组织感染(NSTI)通常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起皮下组织坏死,常累及筋膜。感染好发于四肢和会阴。受累组织红、肿、热,类似重症蜂窝织炎。疼痛比临床表现严重。若不及时治疗,受累区会发展成坏疽。患者多病情危急。通过病史和查体可诊断,若有危重感染的证据更加支持诊断。治疗包括应用抗生素和外科清创。若未及时积极治疗,预后差。

病因

NSI是由A组链球菌(如Streptococcus pyogenes)或需氧菌和厌氧菌(如Bacteroides )混合感染引起的感染性疾病。这些微生物通常从邻近的溃疡、感染或创伤处侵入皮下组织。链球菌能通过血液循环从较远的感染部位到达患处皮下组织。发生于会阴部的坏死性皮下组织感染(也称Fournier坏疽)常继发于近期手术、直肠周围脓肿、尿道旁腺感染、由于腹部脏器穿孔引起的腹膜后感染。糖尿病是坏死性皮下组织感染的高危因素。

II型NSTI由A组β-溶血性链球菌或合并葡萄球菌感染引起。患者往往较年轻且既往健康,但可能有静脉药物使用史,创伤史或近期手术史。感染可导致局部快速扩散和全身并发症如中毒性休克。

III型NSTI通常与在温暖的沿海地区持续的水源感染有关。 Vibrio vulnificus 是通常的病原体。III型感染与II型感染具有临床相似性,可发展迅速。

病理生理

NSI时皮下组织小血管广泛闭塞,可导致组织缺血。血管阻塞导致皮肤梗死和坏死,从而促进专性厌氧菌生长繁殖(如Bacteroides),同时也促进半需氧菌(如Escherichia coli)的无氧代谢,最终导致坏疽。无氧代谢可产生相对不溶性的氢气和氮气,积聚于皮下组织。

症状和体征

主要症状是剧烈疼痛。在感觉正常的患者中,疼痛可在临床体征前出现,且与其发展不平行。但外周神经病受累神经的部位,疼痛较轻微或缺如。受累部位红、肿、热且迅速变色。可进一步出现大疱、捻发音(由于软组织积气)和坏疽形成。皮下组织(包括邻近筋膜)发生坏死,并伴有周围组织广泛损伤。最初一般不累及肌肉组织。患者多病情危急,伴有高热、心动过速、精神状态改变(从意识混乱至反应迟钝,程度不一)以及低血压等。严重者可发生菌血症或败血症,需要予以积极血流动力学支持。可能发生链球菌性中毒性休克综合征

诊断

  • 临床检查

  • 血液和创面培养

根据病史和体格检查即可诊断,白细胞增多、x线发现皮下软组织积气、血培养阳性、代谢和血流动力学紊乱等进一步支持诊断。

坏死性皮下组织感染必须与软组织梭状菌感染进行鉴别,后者常可引起蜂窝织炎、肌炎和肌坏死。这些感染都是厌氧性的。厌氧菌性蜂窝织炎可产生大量的气体,但少有疼痛、水肿或肤色改变,很少累及肌肉。坏死性肌炎伴发热、疼痛和肌肉肿胀,而没有早期皮肤改变;之后,皮肤可能发红,发热,出现紫癜和大疱。

预后

死亡率约30%。老年人、潜在疾病、延误诊断和治疗及外科清创不彻底可导致预后不佳。

治疗

  • 外科清创

  • 抗生素

  • 必要时截肢

早期NSTI的治疗以外科手术为主,不要因诊断性研究延误治疗。静脉有抗生素是辅助治疗,通常需要两种以上抗生素,具体方案要根据革兰氏染色涂片和培养结果来制定(如青霉素G400万U,每4小时1次;联合克林霉素600~900mg,每8小时1次;或头孢曲松2g,每12小时1次)。出现大疱、瘀斑、波动感、捻发音或系统播散性感染时,需立即行外科探查和清创。初次切开时需用探查器或手指延伸至不能分离皮下组织与深筋膜的位置。最常见的治疗错误是外科干预不充分;常规需1~2天再次手术,按需扩大切开范围进行清创,必要时需截肢。

经验与提示

  • 如果检查结果提示NSI,应立即行手术治疗,不要因静脉输液和抗生素疗法延误治疗时机。

手术前后需大剂量静脉补液。抗生素的选择应结合手术取材进行革兰氏染色和培养的结果综合考虑。高压氧O2治疗作为辅助治疗也有益处;然而暂无循证医学证据。NSI合并链球菌中毒性休克综合征 时建议用静脉注射免疫球蛋白。

关键点

  • NSI可继发于邻近部位的溃疡、血源性感染或外伤。

  • 临床表现典型或疼痛与临床表现不相称的患者要考虑NSTI,尤其是糖尿病患者或有其他风险因素的患者。

  • 立即行外科治疗,同时静脉输液及抗生素治疗。

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