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蜂窝织炎

作者:

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

最后一次全面审校/修订者 8月 2017| 内容末次修改日期 8月 2017
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蜂窝织炎是一种急性的皮肤和皮下组织细菌感染,最常由链球菌或葡萄球菌引起。主要症状和体征为疼痛、皮温增高、迅速发展的红斑及水肿。可有发热和局部淋巴结肿大。诊断主要依靠临床表现;培养有时能提供帮助,但不能因为等待培养结果而延误经验性抗菌治疗的时机。若治疗及时,预后很好。

病因

  • Streptococcus pyogenes化脓性链球菌

  • Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌

蜂窝织炎最常见的致病菌是A组β-溶血型链球菌(如Streptococcus pyogenes)或者Staphylococcus aureus。皮肤屏障通常会受到损害。链球菌可引起弥散、迅 速扩散的感染,这是由于链球菌产生的酶(链激酶,脱氧核糖核 酸酶,透明质酸酶)可以溶解细胞成分,而这些细胞成分通常 可以控制且局限炎症反应。典型的葡萄球菌性蜂窝织炎多局限,通常发生于开放性伤口或皮肤脓肿

近来,社区中耐甲氧西林S. aureus(MRSA-USA300)越来越多(社区相关MRSA[CA-MRSA])。如果怀疑是 S. aureus 感染,最可能的病原体是MRSA。在医院或护理机构感染MRSA的患者可能带有与MRSA-USA300不同耐药模式的MRSA菌株。

较少见的致病菌包括:B组链球菌(如S. agalactiae)可见于老年糖尿病患者,革兰氏阴性杆菌(如Haemophilus influenzae)可见于儿童,Pseudomonas aeruginosa可见于糖尿病患者、中性粒细胞减少者、使用热水浴池或温泉者以及住院病人。动物咬伤也可导致蜂窝织炎,Pasteurella multocida常见于猫咬伤,Capnocytophaga 常见于狗咬伤。生水浸泡时可发生Aeromonas hydrophila感染的蜂窝织炎;温盐水浸泡则可发生Vibrio vulnificus感染( 革兰阴性杆菌)。

免疫功能低下的患者易感染机会致病菌,包括革兰氏阴性细菌(如Proteus,Serratia,Enterobacter,或者 Citrobacter—— 革兰阴性杆菌),厌氧细菌Helicobacter( 幽门螺杆菌 感染)和 Fusarium( 其他机会性真菌感染).。分枝杆菌 很少引起蜂窝组织炎。

危险因素包括皮肤异常(如创伤、溃疡、真菌感染、其他原发皮肤病引起的皮肤屏障功能受损),常见于慢性静脉功能不全或淋巴水肿患者。心脏外科或血管外科中隐 静脉切除手术的术后瘢痕是复发性蜂窝织炎的好发部位,尤其是合并足癣时。而大多数时候并没有明显的易感因素和入侵部位。

症状和体征

感染最常见于下肢。典型的蜂窝织炎发于单侧;淤积性皮炎 表现虽与蜂窝织炎相似,但通常是双侧的。

主要表现为局部红斑和触痛,通常伴有淋巴管炎和局部淋巴结肿大。皮肤发热、红肿,表面常酷似橘皮(橘皮征)。除了丹毒 (蜂窝织炎的一种,边界清楚)以外,边界常不清楚。常可见瘀点,大面积的瘀斑少见。可以出现水疱和大疱,破裂后常伴有受累皮肤坏死。有时蜂窝织炎可表现类似深静脉血栓,但大多可通过一个或更多的特征来鉴别(见 蜂窝组织炎和深静脉血栓形成的鉴别)。

发热、寒颤、心动过速、头痛、低血压和谵妄(通常提示严重感染)可在皮肤症状出现前数小时发生,但多数患者一般情况较好。常有白细胞增多。严重的蜂窝组织炎可出现感染迅速蔓延,疼痛加剧,低血压,谵妄或皮肤脱落。尤其是伴有大疱和发热,常提示是病情危及生命。

表格
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蜂窝组织炎和深静脉血栓形成的鉴别

特点

蜂窝织炎

深静脉血栓形成

皮肤温度

正常或凉

皮肤颜色

正常或发绀

皮肤表面

橘皮样

光滑

淋巴管炎和局部淋巴结病

常见

不存在

诊断

  • 检查

  • 血培养

  • 有时需要组织培养

根据以上检查即可诊断。接触性皮炎淤积性皮炎 常常被误诊为蜂窝组织炎,从而导致过度治疗。通常可以通过存在瘙痒,局限于接触部位病变,缺乏全身体征及非对称分布以鉴别接触性皮炎。有时可以通过皮炎本身的特征(例如覆有鳞屑、湿疹样表现、苔癣化)、静脉梗阻证据及对称分布以鉴别瘀血性皮炎。其他需要考虑的疾病包括皮肤T细胞淋巴瘤、钱币状皮炎癣感染

蜂窝织炎一般不需要皮肤和创面(如果有的话)培养,因为很少能明确感染的病原体。对于免疫低下患者,血培养可及时发现或排除菌血症。当经验性治疗没有效果或者血培养阴性的时候,或者对于那些特定部位受累的患者(如动物咬伤、穿刺伤等),需要行受累组织培养。脓肿则可根据临床表现排除。

预后

大多数蜂窝织炎经过抗生素治疗后迅速消退。局部脓肿偶有发生,需要进行切开引流。严重并发症少见,包括重症坏死性皮下组织感染及感染转移灶引起的菌血症

同一部位反复感染常见,有时可导致淋巴管严重受损,慢性淋巴管阻塞和淋巴水肿。

治疗

  • 抗生素

治疗使用抗生素。根据是否存在化脓选择抗生素。对于大多数非脓肿性蜂窝组织炎患者,选择覆盖A组链球菌和 S. aureus 的经验性治疗。轻度感染常可选择口服双氯西林250mg或者头孢氨苄500mg,每日4次。对于服药依从性不好的患者,可选择口服左氧氟沙星500mg或莫西沙星400mg,每日1次。但是近来对氟喹诺酮类抗菌素耐药的细菌越来越多。对于青霉素过敏患者,可以选择口服克林霉素300〜450mg,每日3次,或大环内酯类(首日口服克拉霉素250〜500mg,每日2次或阿奇霉素500mg,每天1次,之后维持剂量250mg,每天1次)。

化脓性蜂窝织炎感染MRSA的风险更大。治疗初始就应选择覆盖MRSA的抗生素,尤其是以下患者:

  • 穿透性外伤

  • 手术伤口

  • 已知的MRSA鼻腔定植

  • 高风险症状

包括:

  • 疼痛与体征不符

  • 皮肤出血

  • 大疱

  • 皮肤脱落

  • 皮肤麻木

  • 快速进展

  • 组织积气

  • 全身中毒症状(如发热或低体温、心动过速、血压过低、谵妄)

对于这类患者,口服双倍效力的甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(160mg甲氧苄啶/ 800mg磺胺甲恶唑)每日2次,克林霉素300〜450mg,每日3次和多西环素100mg,每日2次。

对于较严重的感染,病人需住院并静脉给予苯唑西林或奈夫西林1g,每6小时1次,或头孢菌素(如头孢唑啉1g,每8小时1次)。对青霉素过敏的患者或者疑似或确诊MRSA感染的患者,可静脉用15mg/kg万古霉素1g,每12小时1次( 抗生素耐药性)。对于高度耐药的MRSA,还可以选择静脉用利奈唑胺,剂量为600mg,每12小时1次,疗程10~14天。或者静脉用达托霉素4~6mg/kg,每日1次。替考拉宁的作用机制与万古霉素相似。在美国之外的地区,它通常被用于治疗MRSA;通常的剂量为6mg/kg,每12小时1次,连续使用2次后改为静滴或者肌注,6mg/kg(或3mg/kg),每日1次。固定和抬高患处有利于减轻水肿;冷湿敷可以缓解局部不适。

最近有三种静脉用药物可用于 S. aureus (包括MRSA)感染的急性细菌性皮肤和皮肤结构感染(ABSSSI):奥利万星1200 mg,持续3小时以上;达巴万星1500mg或首剂1000mg,1周后再500mg,输注持续30分钟以上; 特地唑胺200mg,口服或静注,每天1次,持续6天。这些药物只能用于复杂或对其他抗生素治疗无反应的蜂窝组织炎。

有中性粒细胞减少的蜂窝织炎患者在获得血培养结果之前,需要经验性抗假单胞菌治疗(如静注妥布霉素1.5mg/kg,每8小时1次和哌拉西林3g,每4小时1次)。

由哺乳动物咬伤所致的轻度蜂窝织炎的患者可作为门诊患者予阿莫西林/克拉维酸治疗(如果青霉素过敏,则予氟喹诺酮联合克林霉素或甲氧苄啶/磺胺甲恶唑)。

暴露于咸水或盐水后发生的蜂窝织炎应口服多西环素100mg,每日2次以及头孢他啶或氟喹诺酮类药物进行治疗。因接触淡水后引起的蜂窝织炎应予头孢他啶、头孢吡肟或氟喹诺酮治疗。咸水和淡水可能感染的微生物往往类似(如, Vibrio SP(海洋弧菌), Aeromonas SP(气单胞菌属), Shewanella SP(希瓦氏菌), Erysipelothrix rhusiopathiae,(红斑丹毒丝菌),Mycobacterium marinum,(海分支杆菌),Streptococcus iniae(海豚链球菌)。

治疗合并的足癣可通过清除浸渍组织中的细菌,从而减轻炎症,预防复发性下肢蜂窝织炎。如果治疗失败或者没有指征,有时也可每月肌注120万单位苄星青霉素,或者每月口服一周青霉素Ⅴ或红霉素250mg,每日4次,来预防复发性蜂窝织炎。如果这些方案都失败,可能需要组织培养。

关键点

  • 总体来说,导致蜂窝组织炎最常见的病原体是 S. pyogenes (化脓性链球菌)和 S. aureus(金黄色葡萄球菌)。

  • 存在某些风险因素(如化脓性蜂窝织炎、穿透性创伤、伤口感染、鼻腔定植)时,应考虑MRSA,特别是在已知暴发或局部流行率高的情况下。

  • 可通过皮肤发热,发红,橘皮征以及淋巴结肿大以鉴别腿部蜂窝织炎和深静脉血栓形成。

  • 一般不需要进行皮肤或伤口组织培养;但在发生严重或复杂的感染时,需培养血液以及可能感染的组织。

  • 针对最有可能的病原体直接开始抗菌治疗。

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