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默沙东 诊疗手册

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瘙痒症

(瘙痒)

作者:

Elizabeth H. Page

, MD, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 6月 2016| 内容末次修改日期 7月 2016
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(参见皮肤病患者评估。)

瘙痒是引起不适的主要症状,也是大多数患者求医的主要理由。瘙痒导致搔抓,引起炎症、皮疹恶化并可能出现继发感染。皮肤可以苔藓样变,出现鳞屑、抓痕。

病理生理

瘙痒可由多种刺激引起,包括轻微碰触、振动及羊毛纤维。许多化学介质通过不同机制引起瘙痒。最近证实了负责介导瘙痒的特定外周感觉神经元的存在。这这些神经元与那些对轻触或疼痛有反应的神经元不同; 它们含有受体,MrgA3,其刺激引起瘙痒。

介质

组胺是最重要的介质。合成及储存在皮肤的肥大细胞中。多种刺激可引起其释放。其他介质(如神经肽)可引起组胺释放,其本身也是一种导致瘙痒的介质。这就可解释为何抗组胺治疗可缓解部分病例的瘙痒而非全部。阿片样物质在中枢引起瘙痒反应。

机制

瘙痒有4种反应机制:

  • 皮肤性-炎症性或病理性疾病(如荨麻疹湿疹)引起

  • 系统性-与皮肤以外器官病变有关(如胆汁淤积)

  • 神经性-与中枢神经系统或外周神经系统病变有关(如多发性硬化

  • 精神性-与精神因素有关

严重的瘙痒引起剧烈搔抓,进而引起继发皮肤改变(如炎症、抓痕、感染),其通过损害皮肤屏障,导致更严重的瘙痒。虽然搔抓可通过激活抑制性神经元通路暂时减少瘙痒的感觉,但它也会在大脑水平导致瘙痒放大,加剧瘙痒周期。

病因

瘙痒是皮肤疾病的常见症状,也可见于系统性疾病。另外,药物能够引起瘙痒(见 {blank} 一些瘙痒的原因)。

皮肤疾病

多数皮肤疾病引起瘙痒。常见包括

系统性疾病

瘙痒可伴发或不伴皮疹。如果瘙痒明显却不伴有皮疹,系统性疾病及药物需首先考虑。系统性疾病引起瘙痒较皮肤疾病少,但相对较常见以下

  • 过敏性反应(如对食物、药物及叮咬)

  • 胆汁淤积

  • 慢性肾病

少见的系统性疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病、缺铁、疱疹样皮炎及真红细胞增多症。

药物

药物可诱发过敏反应或直接激发组胺释放(常见吗啡,某些静脉用药)引起瘙痒。

表格
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一些瘙痒的原因

病因

有提示意义的临床表现

诊断手段

皮肤疾病

红斑,常见苔藓化,毛周角化,皮肤干燥,Dennie-Morgan线,掌纹增多

常见特应性病史、家族史或慢性复发性皮炎

临床评估

解除过敏原引起皮炎;红斑,水疱

临床评估

皮肤癣菌病 (如头癣、体癣、股癣、足癣)

局限性瘙痒,环状皮损,边缘高起伴鳞屑,脱发

成人累及生殖器部位及足部;儿童多见躯干及头皮

易感因素(如潮湿、糖尿病)

真菌镜检

继发于反复搔抓,出现皮肤增厚

散发红斑,鳞屑性斑块,局限性粗糙苔藓样皮肤

临床评估

常累及头皮、腋窝、腰部及会阴

表皮抓痕处,可见点状皮疹,为新鲜咬口。偶见双侧眼睑炎

可见虫卵、虱体

肘关节、膝关节伸侧、头皮、躯干典型伴银色鳞屑的斑块

瘙痒不仅限于斑块处

小关节炎,表现为关节僵硬、疼痛

临床评估

疥虫隧道,少量鳞屑,约1cm长,一端是黑色丘疹或小片红斑。多发于指缝、腰带区、屈侧,女性乳晕,男性生殖器

家人或亲密同伴有相似症状

剧烈夜间瘙痒

临床评估

隧道处皮损鳞屑显微镜检查

边界清楚,高于皮面的红色皮疹,中央苍白。容易自行消退

分为急性与慢性(6周)

临床评估

皮肤干燥(干皮)

冬季常见

瘙痒、干燥、皮肤脱屑,多见于下肢

高温、干燥加重病情

临床评估

系统疾病

过敏反应,内部(大量摄入物质)

泛发性瘙痒,斑疹、丘疹或荨麻疹样皮损

过敏原可被发现,或难以检测

回避试验

皮肤点刺试验

瘙痒可先于其他症状

烧灼感,下肢明显(霍奇金淋巴瘤)

沐浴后瘙痒(真红细胞增多症)

多形性皮疹-斑块,斑片,肿瘤,红皮病(蕈样肉芽肿)

全血细胞计数

外周血涂片

胸部X线检查

活检(真红细胞增多症做骨髓活检,霍奇金淋巴瘤做淋巴结活检,蕈样肉芽肿做皮肤活检)

胆汁淤积

肝脏或胆囊损害表现,如黄疸、脂肪泻、乏力、右上腹疼痛

通常普遍瘙痒无皮疹,有时发生在在怀孕后期

肝功能检查及黄疸原因检查

多尿,口渴,体重下降,视力改变

血糖尿糖糖化血红蛋白

HbA1C

乏力、头痛、易怒、耐力下降、异食癖、脱发

Hb Hct红细胞计数血清铁蛋白血清铁结合铁饱和度

间歇性剧烈瘙痒、麻木、肢体刺痛,视神经炎,失明,麻痹或虚弱、眩晕

MRI

脑脊液分析

诱发电位

精神疾病

线状表皮剥脱,精神状态异常,如抑郁,寄生虫妄想

临床评估

排除诊断

肾脏疾病

肾脏疾病末期

泛发性瘙痒,透析后可加重,背部明显

排除诊断

甲状腺疾病*

体重减轻,心悸,多汗,易怒(甲亢

体重增加,抑郁,皮肤、头发干燥(甲减

TSH,T4

药物

药物(如阿片类药物、青霉素、ACE抑制剂、他汀类药物、抗疟药、表皮生长因子抑制剂、白细胞介素2、威罗菲尼、易普利姆玛及其他抗肿瘤药)

用药史

临床评估

*患者很少以瘙痒作为主诉。

HbA1C=糖化血红蛋白;KOH=氢氧化钾;T4=甲状腺TSH=促甲状腺激素。

评价

病史

现病史需确定瘙痒发生的时间,初发部位,进展过程,病程,瘙痒模式(如夜间或白天,间歇性或持续性,是否随季节变化)及是否伴发皮疹。应详细了解药物治疗史,包括处方药和非处方药,特别是最近开始使用的药物。应回顾患者使用保湿剂和其他局部用药(如氢化可的松,苯海拉明)。病史中应包括使瘙痒加重或改善的因素。

系统性回顾病史,应寻找致病疾病的症状,包括

  • 烦躁易怒、出汗、体重减轻和心悸(甲状腺功能亢进症

  • 抑郁,皮肤干、体重增加(甲减

  • 头痛、异食癖、头发稀疏和运动不耐受(缺铁性贫血

  • 持续性体重减轻,乏力,夜间盗汗(肿瘤)

  • 间歇性无力、麻木、刺痛、视力障碍或丧失(多发性硬化症

  • 脂肪泻、黄疸、右上腹疼痛(胆汁淤积)

  • 多尿,口渴,体重减轻(糖尿病

既往病史有助于确定原发疾病(如肾脏疾病,胆汁淤积,肿瘤化疗术后)及患者精神状态。社会史关注是否家人有相似的皮疹或瘙痒(如虱病、疥疮);瘙痒与职业、动植物、化学物质暴露史的关系;近期外出旅游史。

体格检查

开始应检查整体临床症状体征、黄疸、体重改变、疲劳状态等。仔细做皮肤科检查,关注皮损形态、分布、质地及模式。继发感染的征象(如红斑、水肿、蜜黄色结痂)也应关注。

体格检查发现淋巴结肿大提示肿瘤性疾病。腹部体检应注意有无肿块,肿块大小、质地(胆汁淤积疾病或肿瘤)。神经系统检查注意是否伴有衰弱、眩晕或麻木(多发性硬化)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 持续性体重减轻,乏力,夜间盗汗

  • 极度衰弱,麻木或刺痛

  • 腹痛及黄疸

  • 多尿,口渴,体重减轻

临床表现解析

使用某种药物,短期内出现的全身瘙痒可能是由药物引起。局部接触某物质后出现的局部瘙痒(常伴皮疹)是由该物质引起。但是许多系统性过敏原难以确定,是因为人们在瘙痒前常常进食多种不同食物,接触许多物质。同样道理,服用多种药物后,人们难以确定哪种药物引起瘙痒。有时患者在出现反应前已服用数月或数年的药物。

如果病因无法明确,皮疹的形态及分布能够提示诊断(见{blank} 一些瘙痒的原因)。

少部分患者没有明显皮疹,那么就应该关注是否存在系统性疾病。一些系统性疾病引起的瘙痒非常明显(如慢性肾脏疾病,胆汁淤积性黄疸)。其他系统性疾病描述(见{blank} 一些瘙痒的原因)。某些疾病,瘙痒很少是第一位临床表现(如真红细胞增多症,某些肿瘤,甲亢)。

实验检查

许多皮肤疾病凭临床特点即可诊断。但如果皮肤瘙痒伴发的皮疹不典型,无法明确病因,那么就应行皮损活检。如果怀疑是过敏反应,而过敏原不能明确,就应该做皮肤检测(根据怀疑的病因选择点刺或斑贴试验)。如果怀疑为系统性疾病,就应该根据怀疑的疾病选择做全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能检测、潜在肿瘤筛查。

治疗

需要治疗原发疾病。支持疗法包括(另见{blank} 一些瘙痒的治疗方法):

  • 局部皮肤护理

  • 外用药物治疗

  • 系统治疗

皮肤护理

冷水、温热水(禁滚烫水)洗澡、使用温和、滋润的肥皂、限制洗澡时间、频率、使用皮肤润滑剂、注意湿化干燥空气、避免穿过紧的衣物或刺激皮肤。避免局部接触刺激(如羊毛质地衣物)均有利于缓解瘙痒。

局部用药

有利于防止瘙痒泛发。可选择樟脑/薄荷脑洗剂或乳剂,普拉卡因,辣椒素或皮质类固醇。外用激素有利于缓解炎症引起的瘙痒,但无炎症证据时应避免使用。外用苯佐卡因和多虑平可引起皮肤过敏,应避免使用。

全身用药

适用于全身瘙痒或局部瘙痒外用药效果不佳者。抗组胺药,如羟嗪治疗夜间瘙痒效果好,被普遍使用。老年患者在白天应谨慎使用具有镇静作用的抗组胺药,因为药物可能导致摔倒。无镇静作用的新一代抗组胺药,如氯雷他定、非索非那定和西替利嗪可用于治疗日间的瘙痒。其他药物还包括多塞平(由于其镇静作用,常用于夜间止痒)、考来烯胺(针对肾衰竭、胆汁淤积、真性红细胞增多症所致瘙痒)、阿片类拮抗剂如纳曲酮(治疗胆汁性瘙痒)、加巴喷丁(治疗肝病性瘙痒)。

对瘙痒有效的物理治疗包括紫外线光疗。

表格
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一些瘙痒的治疗方法

药物/方法

使用方法

备注

外用治疗

辣椒碱乳膏

需要时规律使用于神经性瘙痒的局部区域

2周起效

植物油合用有效

最初有烧灼感,后症状逐步缓解

激素乳膏或软膏

皮损区使用,每日2次,使用5~7天

面部、皮肤皱褶处避免使用

不应长时间使用,不宜(>2周)

樟脑和(或)薄荷脑乳膏

皮损区使用,缓解症状

有强烈气味

普拉卡因乳膏

必要时使用,4~6次/日

使用区皮肤干燥、刺激

他克莫司软膏或吡美莫司乳膏

皮损区使用,每日2次,使用10天

不应长时间使用,不可用于<2岁的儿童

UVB治疗

1~3次/周,直到瘙痒缓解

治疗需持续数月

日晒样副作用

长期使用皮肤癌风险增加,包括黑色素瘤

系统治疗

西替利嗪*

5~10mg口服,每日1次

老年患者罕见镇静作用

考来烯胺(胆汁性瘙痒)

4~16g口服,每日1次

依从性差

容易便秘,食欲减退

影响其他药物吸收

赛庚啶

4mg口服,每日3次

镇静作用,可睡前服用

苯海拉明

25~50mg口服,每4~6小时1次(24小时内不超过6次)

镇静作用,可睡前服用

多塞平

25mg口服,每日1次

严重或慢性瘙痒有效

镇静作用强,睡前服用

非索非那定*

60mg口服,每日2次

副作用为头痛

加巴喷丁(肾源性瘙痒)

100mg口服,透析后

镇静作用

低剂量开始,逐步加量至临床剂量

羟嗪

25~50mg口服,每4~6小时1次(24小时内不超过6次)

镇静作用,可睡前服用

氯雷他定*

10mg口服,每日1次

老年患者罕见镇静作用

纳曲酮(胆源性瘙痒)

12.5~50mg口服,每日1次

可导致阿片类药物耐受患者出现戒断症状

*非镇静性抗组胺药

镇静抗组胺药

老年医学精要

免疫系统和神经纤维发生年龄相关的改变,可能导致老年人瘙痒的高发。

老年患者常发作干性湿疹。瘙痒首先出现在双下肢。

老年患者出现严重、泛发性瘙痒,特别是当其他病因不能解释病情时,需警惕肿瘤可能。

治疗老年患者,需关注抗组胺药的镇静作用。白天使用非镇静作用的抗组胺药,夜间使用镇静作用药物。局部大量使用滋润霜,必要时使用激素药膏。紫外线光疗能够避免镇静作用。

关键点

  • 瘙痒是皮肤疾病或全身过敏反应的常见症状,也可出现于系统性疾病。

  • 如果皮疹不明显,需考虑系统原因。

  • 皮肤护理(如减少洗浴次数,避免刺激,常规使用润肤剂,保持环境湿润)。

  • 局部或系统用药可缓解症状。

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