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默沙东 诊疗手册

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皮肤病局部治疗原则

作者:

Jonette E. Keri

, MD, PhD, University of Miami, Miller School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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主题资源

皮肤局部治疗制剂按照治疗作用分组包括治疗

有效的外用治疗依赖于

  • 配制药物的载体

  • 敷料类型

载体

局部制剂的有效成分可置于不同的载体中,包括

  • 粉剂

  • 液体

  • 水油混合物

载体可影响疗效,也可引起不良反应,如接触性或刺激性皮炎。一般而言,水状的制剂有干燥作用(液体蒸发),可用于炎症急性期。粉末也有干燥作用。油性制剂可增加皮肤水分,用于慢性炎症。制剂的选择遵循使用部位、效果及便利性原则。

粉剂

活性成分(如抗真菌药)可与无活性的粉状载体混合以发挥治疗作用。该制剂可用于潮湿或擦烂部位的皮损。

液体

液体载体包括

  • 浴用剂及浸泡液

  • 泡沫

  • 溶液

  • 洗剂

  • 凝胶

浴用剂和浸泡液可用于大面积皮疹的治疗,如广泛的 接触性皮炎特应性皮炎

泡沫是酒精或润肤剂雾化后形成。他们往往被迅速吸收,多用于身体毛发部位。

溶液 是将有效成分溶于溶剂中制成。通常溶剂有:乙醇、丙二醇、聚乙二醇或水。溶液使用方便,特别是用于头皮部的疾病,如银屑病或脂溢性皮炎,但容易引起干燥。Burrow液和Domeboro液是两种常用的溶液。

乳液是以水为载体的乳状制剂,常用于有毛皮肤。对于处于炎症急性期的渗出性皮疹,它可起冷却、干燥作用。例如,接触性皮炎、足癣和股癣。

凝胶的载体是一种稠厚的聚合物。将药物的有效成分加入该载体中就形成凝胶。这种剂型能够更有效地控制药剂的释放,常用于痤疮酒渣鼻头皮银屑病

混和载体

混和载体包括

  • 乳剂

  • 软膏

混合载体通常由水油组成,有时也可包含丙二醇和聚乙二醇。

霜剂是一种半固体的水油混合剂。可起冷却和保湿作用。皮肤有渗出时也可应用。乳剂可以被皮肤吸收。

软膏以油性成分(如凡士林)为基质,不加或加入少量水分制成。软膏是最佳的润滑剂。由于制剂的闭合特性,软膏可以增加药物的渗透作用。固定浓度的药物置于软膏中可发挥更强的效应。软膏可用于苔藓化的皮损和表面积有厚痂或堆积成层的鳞屑的皮损,如银屑病慢性单纯性苔藓。软膏对糜烂或溃疡的刺激性小于乳膏。它们最好洗澡后使用,防止肌肤边干。

敷料

敷料可以保护开放性皮损,促进愈合,增加药物的吸收并且防止病人衣物污染。

非封闭性敷料

最常用的非封闭性敷料是纱布。纱布能最大限度地让空气流通到伤口,有助于皮损干燥,有时是促进愈合的首选。

从湿到干的敷料 非封闭性敷料用溶液浸湿,通常是生理盐水,用于清洁皮疹 及去除皮损处厚痂。使用湿润的敷料,待溶液蒸发后移去敷 料(湿-干);皮肤的渗出物等就会附着于敷料上被一并 去除。

封闭性敷料

封闭性敷料可提高局部治疗药物的吸收率和有效性。最常用的是聚乙烯透明薄膜(家用塑料包装纸)或透明半透性敷料。水胶体敷料可用于皮肤溃疡患者。氧化锌明胶(乌纳糊靴)对淤滞性皮炎和溃疡患者有效。浸有氟羟基氢化可的松的塑料绷带可用于治疗孤立或难愈合的皮损。

封闭性敷料与外用激素联合,可促进激素吸收,用于治疗银屑病特应性皮炎系统性红斑狼疮的皮损、慢性手部皮炎及其他疾病。外用激素系统吸收后,可导致肾上腺皮质功能抑制。局部运用糖皮质激素类药物的不良反应有

  • 出现粟粒疹

  • 皮肤萎缩

  • 细纹

  • 细菌或真菌感染

  • 痤疮样皮疹

其他的封闭性敷料可用于保护及帮助开放性伤口愈合,例如烧伤患者。某些硅敷料可用于瘢痕

局部用药

外用制剂主要分类包括

  • 清洁剂

  • 保湿剂

  • 干燥剂

  • 抗炎制剂

  • 抗菌剂

  • 角质剥脱剂

  • 收敛剂

  • 止痒剂

清洁剂

主要的清洁剂包括肥皂、洗涤剂和溶剂。前两者均十分常用。婴儿香波性质温和,流进眼睛里也不会引起刺激症状。可用于清洗伤口、清除银屑病、湿疹、皮炎局部的痂或鳞屑。急性刺激性、渗出性皮损最好用清水或等渗的生理盐水清洗。

水是制成清洁剂的主要成分。有机溶剂(如丙酮、石油制品、丙二醇)有刺激性,会令皮肤干燥,常引起刺激性皮炎,过敏性接触性皮炎较少见。要清除皮肤上硬化的焦油和干燥的油漆,则需要使用以凡士林为基质的软膏或市售的无水清洁剂。

保湿剂

保湿剂(润滑剂)有利于皮肤贮水、贮油,保持皮肤水分。它通常包含甘油、矿物油或凡士林,可制成洗剂、乳剂、软膏和沐浴油。强效的保湿剂内含2%尿素、5%~12%乳酸、10%羟基乙酸(更高浓度时为角质剥脱剂,用于鱼鳞病)。保湿剂用于已经湿润的皮肤(沐浴后),效果最好。冷霜是脂肪(如蜂蜡)和水制成的保湿乳液。

干燥剂

擦烂部位如趾间、臀沟、腋下、腹股沟、乳房下的过度潮湿可引起刺激和浸渍。粉剂可吸水保持浸渍部位皮肤干燥,减少摩擦。但有些粉剂吸水后结成团块,也可对皮肤产生刺激。常用的粉剂为玉米淀粉和滑石粉。虽然滑石粉干燥效果好,但由于吸入后可形成肉芽肿,所以现在已不用于婴儿扑粉。玉米淀粉可促进真菌生长。氯化铝溶液是另一种干燥剂,常用于多汗症。偶尔需要超吸收性粉末(极易吸收的粉末)来干燥非常潮湿的区域(例如,治疗间檫疹)。

抗炎制剂

局部抗炎制剂包括激素类药物和非激素类药物。

激素是大多数非感染炎症性皮肤病的主要治疗药物。洗剂可用于擦烂部位和面部。凝胶可用于头皮以及接触性皮炎的处理。乳剂用于面部、擦烂区域、炎症性皮肤病的处理。软膏用在干燥、鳞屑多的皮损上。当需要提高药物效能时,可选用软膏。激素浸润的绷带用于防止表皮剥脱,增加激素的吸收率和效能。

外用激素的效能从弱效(Ⅶ类)到强效(Ⅰ类—{blank} 局部皮质类固醇激素相关效能)不等。效能之所以不同,其内在区别在于成分的不同卤化作用,如氟化或氯化。

表格
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局部皮质类固醇激素相关效能

分类*

药物

I

0.05%二丙酸倍他米松软膏

0.05%丙酸氯倍他索乳膏或软膏

0.05%双醋二氟拉松软膏

0.05%丙酸卤倍他索乳膏或软膏

II

0.1%安西奈德软膏

0.05%二丙酸倍他米松乳膏

0.05%二丙酸倍他米松软膏

0.25%去羟米松乳膏,0.05%凝胶,0.25%软膏

0.05%双醋二氟拉松软膏

0.05%氟轻松乳膏,凝胶,软膏,溶液

0.1%哈西奈德乳膏

0.1%糠酸莫米松软膏

III

0.1%安西奈德乳膏或洗剂

0.05%二丙酸倍他米松乳膏

0.05%二丙酸倍他米松洗剂

0.1%戊酸倍他米松软膏

0.05%去羟米松乳膏

0.05%双醋二氟拉松乳膏

0.05%氟轻松乳膏

0.005%丙酸氟替卡松软膏

0.1%哈西奈德软膏或溶液

0.1%曲安奈德软膏

IV

0.025%氟西奈德软膏

0.05%氟羟基氢化可的松软膏

0.1%糠酸莫米松乳膏或洗剂

0.1%曲安奈德软膏或乳膏

V

0.1%戊酸倍他米松乳膏

0.05%地奈德软膏

0.025%氟西奈德乳膏

0.05%氟羟基氢化可的松乳膏

0.05%丙酸氟替卡松乳膏

0.1%氢化可的松丁酸酯乳膏,软膏或溶液

0.2%戊酸氢化可的松乳膏或软膏

0.1%曲安奈德洗剂或0.025%软膏

VI

0.05%双丙酸阿氯米松乳膏或软膏

0.1%戊酸倍他米松洗剂

0.05%地奈德乳膏

0.03%特戊酸氟地塞米松乳膏

0.01%氟西奈德乳膏或溶液

0.1%曲安奈德乳膏

0.025%曲安奈德乳膏或洗剂

VII

1%或2.5%氢化可的松乳膏,洗剂,软膏

1%或2.5%醋酸氢化可的松乳膏,洗剂,软膏1%盐酸丙吗卡因

*Ⅰ类是最强效制剂,Ⅶ类为最弱效。制剂效能取决于多种因素,包括药物的特性,浓度以及调配时使用的基质。

外用激素制剂一般一天使用2~3次,但高效能制剂一天1次或更低频率使用即可。大多数皮肤病使用中效——高效激素制剂。中效制剂可用于轻度炎症或用于面部和间擦部位,因为这些部位皮肤更容易出现局部不良反应及系统吸收。所有的外用激素使用>1个月,都可能引起皮肤萎缩、细纹、痤疮样皮疹。特别是在面部或生殖器等皮肤薄弱部位更易出现。激素也可促进真菌生长。长时间使用激素制剂,制剂内的防腐剂或添加剂也可能引起接触性皮炎。激素本身所致的接触性皮炎亦有发生。面部使用中效或高效激素可引起口周皮炎,弱效引起者少见。儿童使用强效激素,大面积涂抹或长时程使用,可引起肾上腺功能抑制。激素使用的相对禁忌证还包括局部伴发感染的皮疹和痤疮样皮疹。

非激素类抗炎药有焦油制剂。焦油是从粗制煤焦油中提取出的物质,可用于银屑病。产生的副作用包括刺激皮肤、毛囊炎、污染衣物用具、光敏感。禁用于感染性皮肤。现在有许多市售的产品是草本制剂,最常见的是甘菊和金盏花。但是草本产品的有效性至今仍未确定。

抗菌药

局部抗菌药包括

  • 抗细菌药

  • 抗真菌药

  • 杀虫药

  • 非特异性杀菌药

抗细菌药物适用范围很窄。外用克林霉素或红霉素可作为寻常型痤疮的主要或辅助治疗手段。只有当病人不愿或无法耐受口服抗菌药时,局部用药才被采用。局部甲硝唑和偶尔局部磺胺醋酰,克林霉素,红霉素或用于玫瑰痤疮。莫匹罗星对G+菌(金黄色葡萄球菌Staphylococcus aureus,链球菌)有很好的抗菌活性,可用于治疗未累及深部组织的脓疱疮

非处方类外用抗菌药,如杆菌肽和多粘菌素已经被外用凡士林取代,用于皮肤活检的术后护理、预防擦伤、轻度烧伤、表皮剥脱部位感染。外用凡士林与这些局部用抗生素一样有效,且不会引起接触性皮炎,而这些抗生素,尤其是局部外用新霉素可引起接触性皮炎。另外,正在愈合的伤口使用含杀虫成分的肥皂清洗或外用抗菌药,实际上会减慢伤口的愈合速度。

抗真菌药可用于念珠菌感染、大多数皮肤癣菌感染及其他真菌感染({blank} 治疗浅部真菌感染的选择*)。

杀虫药(扑灭司林,马拉硫磷)用于治疗螨虫和疖疮({blank} 虱的治疗方法{blank} 疥螨的治疗方法)。

非特异性杀菌药包括碘溶液(氯碘羟喹、聚维酮碘)、甲紫、银制剂(硝酸银、磺胺嘧啶银)和吡硫锌。碘溶液可用于手术前的皮肤准备。若需理化特性稳定的抗菌剂/抑菌剂,可使用甲紫,其价格低廉。银制剂,如磺胺嘧啶银有很强的抗菌活性,可有效治疗烧伤和溃疡患者。包扎严重伤口的敷料需要用银剂浸透。吡硫锌有抗真菌活性,洗发香波中常加入以治疗由银屑病或脂溢性皮炎引起的头屑增多。局部抗菌药和银剂一般不用于正在愈合的伤口,因为它们有刺激性且会破坏脆弱的肉芽组织。

角质剥脱剂

角质剥脱剂软化皮肤,有利于上皮细胞钵剥脱。常用3%~6%水杨酸和尿素。水杨酸可用于银屑病脂溢性皮炎痤疮。副作用包括皮肤烧伤,大面积使用会产生系统毒性。水杨酸慎用于婴儿和儿童。尿素可用于跖部角皮病鱼鳞病 。副作用有刺激性,造成难愈合的烧伤。尿素不可大面积使用。

收敛剂

收敛剂可用使蛋白质沉淀,皮肤收缩,有干燥作用。最常用的收敛剂是醋酸铝(Burow溶液)、硫酸铝和醋酸钙(Domeboro 溶液)。收敛剂通常可作为浸泡液使用或湿敷,治疗感染性湿疹、渗出性皮疹、擦洗压迫性溃疡。北美金缕梅也是一种常用的非处方类收敛剂。

止痒剂

多虑平是一种外用抗组胺药,可用于治疗特应性皮炎慢性单纯性苔藓样皮炎钱币状皮炎所致瘙痒。外用苯佐卡因及苯海拉明(一些非处方类洗剂中常见成分)可致敏皮肤,所以不推荐使用。其他的止痒剂还包括0.5%~3%樟脑、0.1%~0.2%薄荷脑、盐酸丙吗卡因和EMLA。EMLA是将1︰1的利多卡因和丙胺卡因置于水包油的载体中形成的制剂。如果局部小面积皮肤瘙痒,且瘙痒不是十分严重,外用止痒剂即可,不需全身用药,如口服抗组胺药。炉甘石洗剂可缓解瘙痒症状,但没有特异性止痒作用。

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