瘙痒是引起不适的主要症状,也是大多数患者求医的主要理由。瘙痒导致搔抓,引起炎症、皮疹恶化并可能出现继发感染。皮肤可以苔藓样变,出现鳞屑、抓痕。
(参见 皮肤病患者评估 皮肤病患者评估 许多 皮损通过病史和体格检查即可诊断。有些需要做活检或其他检查。 从病史中可获得的重要信息包括 个人或家庭 特应性体质病史(提示 特应性皮炎) 职业暴露( 接触性皮炎) 长期暴露在阳光下或其他形式的辐射(良性和 恶性皮肤肿瘤) Common.TooltipReadMore 。)
瘙痒的病理生理学
瘙痒可由多种刺激引起,包括轻微碰触、振动及羊毛纤维。许多化学介质通过不同机制引起瘙痒。特定的周围感觉神经元介导痒感。这这些神经元与那些对轻触或疼痛有反应的神经元不同; 它们含有受体,MrgA3,其刺激引起瘙痒。
介质
组胺是众所周知的介质。合成及储存在皮肤的肥大细胞中。多种刺激可引起其释放。 其他介质(如神经肽)可引起组胺释放,其本身也是一种导致瘙痒的介质。这就可解释为何抗组胺治疗可缓解部分病例的瘙痒而非全部。阿片样物质在中枢引起瘙痒反应。
机制
瘙痒有4种反应机制:
皮肤病学-这种机制通常由炎症性或病理性疾病(如 荨麻疹 荨麻疹 荨麻疹是一种移行性的、边界清楚的、红斑性的皮肤瘙痒斑。 荨麻疹也可伴发 血管性水肿。由于激活了位于真皮深层及皮下脂肪组织中的肥大细胞和嗜碱性粒细胞,血管性水肿表现为面部、嘴唇、四肢或生殖器部位的水肿。 血管性水肿可发生于肠道,表现为腹部绞痛。如果喉部出现水肿或舌肿胀,可能会阻塞气道,从而威胁生命。 (参见 皮肤病患者评估。) 真皮浅层的肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放组胺、缓激肽、激肽释放酶及其他血管活性物质,引起静脉、毛细血管扩张,导致真皮... Common.TooltipReadMore 、 湿疹 特应性皮炎(湿疹) 特应性皮炎 是一种慢性炎症性皮肤病,其复杂的发病机制涉及遗传易感性,免疫和表皮屏障功能障碍以及环境因素。瘙痒是其原发症状;皮损可表现为轻度的红斑乃至红皮病严重的苔藓样变。依据病史和检查诊断。治疗包括适当的皮肤护理咨询、避免触发因素以及外用皮质类固醇和免疫抑制剂。 控制瘙痒和重复感染也很重要。 严重病例可能需要全身免疫抑制治疗。儿童的特应性皮炎通常在成人期自愈或者明显缓解。 (参见... Common.TooltipReadMore )引起
系统性-这一机制与皮肤以外器官病变有关(如胆汁淤积)
精神性-这一机制与精神因素有关
严重的瘙痒引起剧烈搔抓,进而引起继发皮肤改变(如炎症、抓痕、感染),其通过损害皮肤屏障,导致更严重的瘙痒。虽然搔抓可通过激活抑制性神经元通路暂时减少瘙痒的感觉,但它也会在大脑水平导致瘙痒放大,加剧瘙痒抓痕周期。
瘙痒的病因
皮肤疾病
多数皮肤疾病引起瘙痒。常见包括
系统性疾病
瘙痒可伴发或不伴皮疹。如果瘙痒明显却不伴有皮疹,系统性疾病及药物需首先考虑。系统性疾病引起瘙痒较皮肤疾病少,但相对较常见以下
过敏性反应(如对 食物 食物过敏 食物过敏(food allergy)是指对日常饮食成份,通常是蛋白,的一种过度的免疫反应。临床表现各不相同,可以包括特应性皮炎、消化道或呼吸道症状和全身过敏反应。诊断依据病史,有时依据皮肤试验或过敏原特异性血清IgE检测和/或排除饮食法。治疗主要是消除触发过敏反应的食物,有时口服色甘酸钠。 (见 过敏和过敏性疾病概述) 食物过敏应该与非免疫反应引起的食物不耐受(如: 乳糖不耐受、... Common.TooltipReadMore 、 药物 药疹和药物反应 药物可引起多种皮疹和皮肤反应。其中最严重的在手册他处另作讨论,包括 Stevens-Johnson综合征, 中毒性表皮坏死松解症、 超敏反应综合征、 血清病型药物反应、 剥脱性皮炎、 血管性水肿、 速发型过敏反应和 药物诱发的血管炎。 药物也可能引起 脱发、 扁平苔藓、 结节性红斑、 色素沉着改变、 系统性红斑狼疮、 光敏反应、 天疱疮和 类天疱疮。其他药物反应可按照皮损类型进行分类。... Common.TooltipReadMore 及叮咬)
胆汁淤积
少见的系统性疾病包括 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进的特征是代谢率增高,血清游离甲状腺激素水平上升。症状包括心悸、疲劳、体重减轻、不耐热、焦虑和震颤。诊断根据临床表现和甲状腺功能试验。治疗取决于病因。 (另见 肾上腺功能概述。) 甲状腺功能亢进可根据甲状腺放射性碘摄取率和血循环中有无刺激甲状腺分泌的因子来分类(见表)。 甲状腺功能亢进是由于 甲状腺受到血液中刺激因子作用或自主性功能过高,合成和分泌过多的甲状腺激素(T4和T3)所致。也可因甲状腺释放过多甲状腺激素引起,此时合... Common.TooltipReadMore 、 甲状腺功能减退 甲状腺功能减退 甲状腺功能减退是甲状腺激素缺乏症症状包括不耐寒、疲劳和体重增加。体征可能包括典型的面部外观、声音嘶哑缓慢和皮肤干燥。通过甲状腺功能测试可诊断。 管理包括给予甲状腺素。 (另见 甲状腺功能概述。) 甲状腺功能减退可发生于任何年龄,但老年人中特别普遍,老年患者可能表现很隐匿,难以鉴别。甲状腺功能减退可 原发性:由甲状腺本身引起 继发性:由下丘脑或垂体疾病所致 Common.TooltipReadMore 、 糖尿病 糖尿病(DM) 糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。早期症状与高糖血症有关,包括多饮、多尿、多食、视力模糊。后期并发症包括血管病变,周围神经病变、肾病及易发感染。诊断有赖于血糖检测。 治疗是饮食、运动和降低血糖水平的药物,包括胰岛素、口服降糖药和非胰岛素注射药物。... Common.TooltipReadMore 、缺铁、 疱疹样皮炎 疱疹样皮炎 疱疹性皮炎是一种剧烈瘙痒的,慢性自身免疫性,丘疱疹性皮肤病,与乳糜泻密切相关。典型损害是簇集剧烈瘙痒红斑、荨麻疹样皮损,伴有水疱、丘疹与大疱,通常对称分布在四肢伸侧。通过皮肤活检作直接免疫荧光检测可以诊断。治疗常使用氨苯砜或磺胺吡啶,并需无谷胶饮食。 疱疹样皮炎常见于青壮年,但也见于儿童和老年人。在黑人和亚洲人中罕见。 几乎所有疱疹样皮炎患者在组织学上都有 麸质过敏,但大多数麸质过敏患者无症状。15%~25%乳糜泻患者会发生疱疹样皮炎。... Common.TooltipReadMore 及 真红细胞增多症 真性红细胞增多症 真性红细胞增多症 是一种慢性骨髓增殖性肿瘤,以形态学正常的红细胞(它的标志)、还有白细胞及血小板增加为特点。10-15%的患者最终会进展为骨髓纤维化和骨髓衰竭;急性白血病的自发发生率为1.0至2.5%。 出血和动脉或静脉血栓形成的风险增加。 常见表现包括脾肿大、大血管和微血管事件(例如短暂性脑缺血发作、红斑性肢痛、眼部偏头痛)和水母性瘙痒症(暴露于热水引发的瘙痒)。通过全血细胞计数、
药物
瘙痒的评估
病史
现病史需确定瘙痒发生的时间,初发部位,进展过程,病程,瘙痒模式(如夜间或白天,间歇性或持续性,是否随季节变化)及是否伴发皮疹。应详细了解药物治疗史,包括处方药和非处方药,特别是最近开始使用的药物。 应回顾患者使用保湿剂和其他局部用药(如氢化可的松,苯海拉明)。病史中应包括使瘙痒加重或改善的因素。
系统性回顾病史,应寻找致病疾病的症状,包括
持续性体重减轻,乏力,夜间盗汗(肿瘤)
既往病史有助于确定原发疾病(如肾脏疾病,胆汁淤积,肿瘤化疗术后)及患者精神状态。 社会史关注是否家人有相似的皮疹或瘙痒(如虱病、疥疮);瘙痒与职业、动植物、化学物质暴露史的关系;近期外出旅游史。
体格检查
开始应检查整体临床症状体征、黄疸、体重改变、疲劳状态等。仔细做皮肤科检查,关注皮损形态、分布、质地及模式。 继发感染的征象(如红斑、水肿、蜜黄色结痂)也应关注。
体格检查发现淋巴结肿大提示肿瘤性疾病。腹部体检应注意有无肿块,肿块大小、质地(胆汁淤积疾病或肿瘤)。神经系统检查注意是否伴有衰弱、眩晕或麻木(多发性硬化)。
危险信号
要特别注意以下情况:
持续性体重减轻,乏力,夜间盗汗
极度衰弱,麻木或刺痛
腹痛及黄疸
多尿,口渴,体重减轻
临床表现解析
使用某种药物,短期内出现的全身瘙痒可能是由药物引起。局部接触某物质后出现的局部瘙痒(常伴皮疹)是由该物质引起。但是许多系统性过敏原难以确定,是因为人们在瘙痒前常常进食多种不同食物,接触许多物质。同样道理,服用多种药物后,人们难以确定哪种药物引起瘙痒。有时患者在出现反应前已服用数月或数年的药物。
实验检查
许多皮肤疾病凭临床特点即可诊断。但如果皮肤瘙痒伴发的皮疹不典型,无法明确病因,那么就应行皮损活检。如果怀疑是过敏反应,而过敏原不能明确,就应该做皮肤检测(根据怀疑的病因选择点刺或斑贴试验)。如果怀疑为系统性疾病,就应该根据怀疑的疾病选择做全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能检测、潜在肿瘤筛查。
治疗瘙痒
需要治疗原发疾病。支持疗法包括 (参考表 表瘙痒的一些治疗方法 一些瘙痒的治疗方法 ):
局部皮肤护理
外用药物治疗
系统治疗
皮肤护理
冷水、温热水(禁滚烫水)洗澡、使用温和、滋润的肥皂、限制洗澡时间、频率、使用皮肤润滑剂、注意湿化干燥空气、避免衣物刺激皮肤。 避免局部接触刺激(如羊毛质地衣物)均有利于缓解瘙痒。
局部用药
有利于防止瘙痒泛发。可选择樟脑/薄荷脑洗剂或乳剂,普拉卡因,辣椒素或皮质类固醇。外用激素有利于缓解炎症引起的瘙痒,但无炎症证据时应避免使用。外用苯佐卡因和多虑平可引起皮肤过敏,应避免使用。
全身用药
适用于全身瘙痒或局部瘙痒外用药效果不佳者。抗组胺药,如羟嗪治疗夜间瘙痒效果好,被普遍使用。老年患者在白天应谨慎使用具有镇静作用的抗组胺药,因为药物可能导致摔倒。无镇静作用的新一代抗组胺药,如氯雷他定、非索非那定和西替利嗪可用于治疗日间的瘙痒。其他药物还包括多塞平(由于其镇静作用,常用于夜间止痒)、考来烯胺(针对肾衰竭、胆汁淤积、真性红细胞增多症所致瘙痒)、阿片类拮抗剂如纳曲酮(治疗胆汁性瘙痒)、加巴喷丁(治疗肝病性瘙痒)。
对瘙痒有效的物理治疗包括紫外线光疗。
老年医学精要
免疫系统和神经纤维发生年龄相关的改变,可能导致老年人瘙痒的高发。
老年患者常发作干性湿疹。瘙痒首先出现在双下肢。
老年患者出现严重、泛发性瘙痒,特别是当其他病因不能解释病情时,需警惕肿瘤可能。
在治疗老年患者时,镇静可能是抗组胺药的一个重大问题,因此可能需要减少剂量。白天使用非镇静作用的抗组胺药,夜间使用镇静作用药物。局部大量使用滋润霜,必要时使用激素药膏。紫外线光疗能够避免镇静作用。
关键点
瘙痒是皮肤疾病或全身过敏反应的常见症状,也可出现于系统性疾病。
如果皮疹不明显,需考虑系统原因。
皮肤护理(如减少洗浴次数,避免刺激,常规使用润肤剂,保持环境湿润)。
局部或系统用药可缓解症状。