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颞下颌关节内紊乱

作者:

Noshir R. Mehta

, DMD, MDS, MS, Department of Public Health and Community Service

最后一次全面审校/修订者 8月 2017| 内容末次修改日期 8月 2017
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颞下颌关节内紊乱最常见类型是髁突上方的关节盘向前移位。症状为局限性关节疼痛和下颌运动时弹响。诊断根据病史和体格检查。治疗包括镇痛、下颌休息、肌肉放松、理疗和戴用拇板。如果这些方法无效,可能需要外科手术。早期治疗效果好。

当异常的下颌力学引起肌痉挛,翼外肌的上头可能牵拉关节盘前移脱离正常位置。下颌异常的力量由先天性或获得性不对称引起,或作为创伤及关节炎症的并发症。如果关节盘滞留于髁突前方,这种内紊乱不可恢复。引起张口受限(下颌锁结)和耳周及颞下颌关节疼痛。如果关节活动至某一位点时关节盘能够回复至髁突上正常位置,这种内紊乱呈可复性。从某种角度考虑,可复性关节内紊乱发生于1/3的人群。

各种类型的内紊乱都会引起滑囊炎(或滑膜炎),为关节周围组织(例如,肌腱、韧带、结缔组织、滑膜)炎症的一种类型。滑囊炎也可自发性或由关节炎、损伤及感染引起。

症状与体征

关节盘可复性内紊乱常引起张口时无痛的咔塔声或爆破声。可能存在疼痛,咬硬物时尤其明显。部分患者因为其他人能够“听见”自己咀嚼时的声响而感到困惑。实际上,尽管弹响声对患者本人似乎很响,其他人基本听不见。

关节盘不可复性内紊乱通常不产生弹响,但最大张口时上下切牙间距离从正常的45~50mm缩小至30mm。大多数疼痛的患者能够感觉到咬合变化。患者通常曾有慢性关节弹响史;约8-9%的时间,病人醒来无法完全张嘴。

滑囊炎引起局限性关节疼痛、触痛和产生张口受限。

诊断

  • 临床评估

关节盘可复性内紊乱的诊断需要观察张闭口时下颌的活动。当张口>10mm(上下切牙间的距离),关节盘弹回髁突上方听到咔塔或爆破声,或感觉关节盘被牵回原位。进一步张口期间,髁突与关节盘维持正常位置。闭口期间,当髁突滑过关节盘的后缘和关节盘前移时听到另一更细微的咔塔声。

诊断关节盘不可复性内紊乱需要患者尽量张口。测量张口度,然后轻轻加压使张口度略增加。正常情况下,张口度大约45~50mm,如果发生关节盘移位,张口度将30mm。闭口或前伸下颌抵抗阻力时疼痛加重。

常进行MRI检查以证实关节盘紊乱的存在或验证疗效。

滑囊炎的诊断常依据损伤或感染的病史,结合关节区明确的触痛,并排除肌筋膜疼痛综合征、关节盘穿孔、关节炎和结构不对称治疗后遗留的疼痛。但是滑囊炎可能伴随以上任何一种疾病同时出现。

治疗

  • 需要时使用镇痛剂

  • 有时采取非手术治疗,如戴用被动颌运动装置设备或再定位合板等

  • 保守治疗失败时采取手术治疗

  • 滑囊炎有时注射皮质类固醇药物

关节盘可复性移位患者如果张口时无不适感觉,并且张口度足够大(大约40mm或示指、中指和无名指三指的宽度),不需要处理。如果出现疼痛,可以使用中等度镇痛剂,如NSAIDs(布洛芬400mg,口服,每6小时一次)。有些患者使用市售的机械装置做被动颌运动练习,获得良好疗效。

发病时间<6个月,可以使用前牙复位合板,使下颌骨适度前移(促使髁突与关节盘相吻合)。这个合板为硬质马靴形的透明丙烯酸(塑料),外形与牙弓相匹配。咬合面的设计使患者咬合时下颌前移。在这个位置上,关节盘在髁突的上方。合板逐渐调磨以允许下颌向后方移动。当翼外肌上头伸展时,关节盘滞留于髁突上,称为“捕获”关节盘。以后逐渐调整合板,以允许下颌骨向后移位。关节盘移位的时间越长,复位成功的可能性越小,最后可能需要进行手术处理关节盘,手术的成功率尚不稳定。

关节盘不可复性内紊乱,除了镇痛剂外不需要其他治疗。如果关节盘没有显著变形,合板可能有效,但长期使用合板,会引起牙齿排列的不可逆性改变。对于某些病例,可以指导患者手法牵引关节盘离开原位置,使张口恢复正常。当保守治疗失败,可采取各种关节镜下或开放性手术。

对于滑囊炎,先使用NSAIDs,让下颌休息、肌肉放松。有时,在夜间或白天戴用合板,直至炎症减轻。如果这些治疗效果不理想,可以关节内注射皮质类固醇药物,或采用关节镜进行关节灌洗和清创。

关键点

  • 异常合力学牵拉关节盘向前;它可能保持异常位置(不可复性)或返回(可复性)。

  • 可复性关节盘移位通常引起咀嚼时弹响或疼痛。

  • 不可复性关节盘移位不引起弹响,但导致最大张口度减小至 30mm以下。

  • 周围组织可能会发炎(滑囊炎),引起疼痛。

  • 镇痛药、再定位合板和被动合运动装置通常有效,但有时仍需要手术治疗。

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