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系统性疾病与口腔

作者:

Rosalyn Sulyanto

, DMD, MS, Harvard School of Dental Medicine and Boston Children's Hospital

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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提示系统性疾病的线索可能存在于口腔和邻近结构的表现中( 系统性疾病的口腔表现)。存在全身性疾病、服用某些药物(如华法林,双磷酸盐)的患者,在评估是否能够承受全身麻醉或扩大的口腔手术时,口腔科医生应该听取内科医生的意见。

有瓣膜病的患者,进行某些口腔科处理时需要预防性使用抗生素以避免发生细菌性心内膜炎( 美国高风险患者中,需要用抗生素预防心内膜炎的手术在口腔科、呼吸道或食管手术操作*时推荐心内膜炎的预防)。

表格
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系统性疾病的口腔表现

口腔表现

伴随的疾病

鹅口疮(口腔念珠菌病)

糖尿病AIDS,其他原因的免疫抑制状态(如粒细胞缺乏症,中性粒细胞减少症,白血病,免疫球蛋白缺乏,白细胞功能障碍),使用抗生素

萎缩性舌炎(因丝状乳头萎缩引起的舌体光滑)

口腔黏膜和舌表面疼痛性萎缩,有时伴阿弗他溃疡

洋红舌

黑色素区(非种族特征性因素)

黑色素沉着病艾迪生病波-耶综合征黑色素瘤(少见,但可出现于腭部),吸烟者黑变病

齿龈交界处牙龈的线性灰黑色变(铅线)

、银或铋中毒

紫色斑

卡波西肉瘤,AIDS

角化的苔藓样斑,有时伴疼痛性黏膜萎缩

移植物抗宿主疾病(如果发生于移植病人的口腔)

牙齿红色变

高拱软腭

切牙切迹,圆顶样或桑葚样磨牙

毛状白斑(位于舌侧缘的白色垂直皱褶)

HIV转化成AIDS

口腔毛细血管扩张的红色或紫红色斑块

遗传性出血性毛细血管扩张症(奥-韦-朗综合征)

多发性阻生的多生牙和骨瘤

肉芽肿性牙龈,呈鹅卵石样表现

具有全身性疾病患者的牙处理

某些疾病(及其治疗)使患者易引起牙的问题或影响牙的处理。

血液学疾病

凝血障碍疾病患者(例如血友病、急性白血病、血小板减少症)进行可能引起出血的口腔操作(如拔牙、下颌神经阻滞麻醉、洁治术)时需要咨询相关学科的医师。血友病患者在拔牙前、拔牙期间和拔牙结束后应使用凝血因子,进行牙体修复时(例如,充填)需局部麻醉。大多数血液科医生认为血友病患者,尤其是那些已发展成生长因子抑制的患者可以在局部浸润麻醉下进行口腔修复治疗,

这些治疗可在与血液学专家协商后于牙科诊所完成;然而,如果患者有生长因子VIII抑制的话,口腔治疗应在医院内全身麻醉下进行。口腔手术应在综合医院进行并根据病情咨询血液科医师相关内容。所有出血性疾病患者应终身常规或定期进行口腔随访,诊治内容包括洁治、充填、表面涂氟和预防性窝沟封闭以避免拔牙。

心血管疾病

如果病情允许,心肌梗死(MI)后6个月内,应避免口腔科操作,以利于损伤的心肌恢复电稳定。肺动脉或心脏疾病患者,口腔操作过程中需要吸入麻醉时应住院。

心内膜炎预防只在以下患者的口腔处理前进行

  • 瓣膜病手术修复者

  • 有细菌性心内膜炎病史者

  • 发绀的先天性心脏或大血管缺陷者(未修复,出生后6个月内手术完全修复,或者手术后不完全修复)

  • 彻底修复先天性心脏缺损病史者(手术后6个月)

  • 先天性心脏病修复术后在修复部位或邻近组织有残余缺损者

  • 具有瓣膜病变的心脏移植患者

慢性口腔疾病接受治疗可能发生菌血症时,上述心脏疾病患者最好采用抗感染预防措施。将要进行心瓣膜手术或修复先天性心脏缺损的患者应该于手术前完成必须的口腔科治疗。

尽管预防作用有限,但血液透析和2年内接受大关节(髋、膝、肩、肘)修复手术者口腔创伤性治疗时推荐预防性使用抗生素。这些部位感染的微生物大都来源于皮肤而非口腔。

局麻药中加入拟肾上腺素药如肾上腺素或左旋异肾上腺素可以延长麻醉的时间,对于某些心血管疾病患者,这些药物过量会引起心律失常、心肌缺血或血压升高。在某些心血管疾病患者中,过量的药物可能引起心律不齐、心肌缺血或者高血压。单纯麻醉药可用于操作过程<45分钟的病例,但是更长时间的操作过程或需要止血者,剂量达0.04mg的肾上腺素(2支含1:100 000肾上腺素的口腔麻醉药)安全可行。通常情况下,任何无全身性疾病的牙病患者每次肾上腺素用量不应>0.2mg,肾上腺素(任何剂量)的绝对禁忌证包括不稳定的甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、收缩压>200mmHg、舒张压>115mmHg、尽管采用药物治疗但心律失常仍未得到有效控制、不稳定性心绞痛、MI或脑卒中后6个月内。

某些口腔科电器设备,例如,手术电刀、牙髓测量仪、超声洁治器,可能干扰早期的心脏起搏器。

癌症

拔除邻近牙龈癌、腭癌、上颌窦癌的牙齿会促使肿瘤细胞侵犯牙槽骨(牙槽窝),因此,拔牙应该在肿瘤控制后进行。白血病或粒细胞缺乏症患者,即使使用抗生素,拔牙后仍可能继发感染。

免疫抑制

免疫功能障碍的人易发生严重的黏膜和牙周感染,病原主要是真菌、疱疹病毒或其他病毒,也可以是细菌。感染可能引起出血、愈合延迟或脓毒症。多年的免疫抑制状态可能导致发育异常或口腔肿瘤。AIDS患者出现卡波西肉瘤、霍奇金淋巴瘤、毛状白斑、白色念珠菌病阿弗他溃疡、快速进行性牙周疾病和HIV相关性牙周炎

内分泌疾病

口腔疾病的治疗可能因为某些内分泌疾病的存在而变得复杂,例如,如果给予肾上腺素治疗,甲状腺功能亢进患者可能出现心动过速、焦虑或者狂躁。给予糖尿病患者 胰岛素 治疗可以减少口腔感染的发生,在口腔手术后由于疼痛引起进食减少时, 胰岛素的剂量应该相应减少。糖尿病患者的口腔感染控制后应减少胰岛素用量;口腔手术后的疼痛,使食物的摄入受限制,胰岛素的剂量需减少;高血糖伴随的多尿可能导致脱水,引起唾液流量下降(口干症),以及同时伴随的唾液葡萄糖水平提高,加速龋齿发展。

使用皮质类固醇药物和肾上腺皮质功能低下患者在创伤大的口腔治疗时需要补充皮质类固醇。库欣综合征或服用皮质类固醇者可能引起牙槽骨丢失、创口愈合延迟和增加毛细血管脆性。

神经性疾病

具有癫痫发作病史的患者牙齿矫正时应该使用无法吞入或吸入的固定矫治器。不能刷牙或有效使用牙线者,可用0.12%氯己定漱口液早晚漱口。在美国以外的许多国家,氯己定含漱液的浓度为0.2%。然而,这种较高的浓度尚未显示出对牙龈健康有效,并可能导致牙齿着色增加。

阻塞性睡眠呼吸暂停

不能耐受持续正压通气(CPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP)双面罩治疗阻塞性呼吸睡眠暂停患者,有时能够通过口腔内的阻鼾器扩张口咽腔而得以治疗,尽管这种治疗的效果逊于CPAP,但更多的患者能够耐受而得以使用。

药物

某些药物,如皮质类固醇、免疫抑制剂和化疗药物,使机体愈合能力和抵抗力下降。如果病情允许,这些药物使用期间避免进行口腔治疗。

许多药物会引起口干(口干症),这是一个显著的健康问题,尤其是对于老年患者。致病药物通常具有抗胆碱能作用,包括某些抗抑郁药、抗精神病药、利尿药、抗高血压药、抗焦虑和镇静镇痛药、抗组胺药和阿片类镇痛药。

某些化疗药物(如,多柔比辛、5-氟尿嘧啶、博来霉素、放线菌素D、胞嘧啶、阿拉伯糖苷、氨甲蝶呤)治疗期间可引起口炎,合并牙周疾病的患者病情更严重。这些药物使用前,应该先完成口腔预防措施,指导患者合理刷牙和正确使用牙线。

影响凝血的药物应于手术前减量或停止。服用阿司匹林、非甾体类抗炎药(NSAIDs)或氯比格雷列者应该在口腔手术前4天停药,出血停止后恢复用药。大多数口服抗凝血药的患者若INR <4,进行门诊牙科手术(包括拔牙)前不需要停药,因为显著出血的风险非常小,而抗凝药临时停用后所引起的血栓形成的风险可能会增加。血液透析者,进行肝素化时,口腔治疗应该在透析后1天进行。

苯妥英钠、环孢菌素和钙通道阻滞剂,尤其是硝苯地平,会引起牙龈增生。服用苯妥英钠的患者牙龈增生的发生率为50%,服用环孢素或钙通道阻断剂的患者发生率为25%。但是,良好的口腔清洁及定期洁治能使增生程度最小。

双磷酸盐可能引起拔牙后骨坏死(ONJ)。双磷酸盐,主要通过静脉注射以治疗骨的恶性肿瘤,口服较小的剂量以预防骨质疏松,都可能引起颌骨坏死(ONJ的发生率约0.1%)。经常保持口腔卫生和定期的牙齿护理可以帮助降低颌骨坏死的风险,但目前还没有有效的技术确定抗骨吸收药物中引起颌骨坏死的成分。停止双膦酸盐治疗可能无法降低这种风险,反而会增加骨质疏松患者骨丧失的可能。

放射治疗

注意 曾经放射治疗区域[尤其照射剂量>65Gy,位于下颌骨]的拔牙,常引起放射性骨坏死,这是一种灾难性的并发症,导致拔牙区骨和软组织坏死、脱落。)故若可能,在接受头颈部放疗前,患者因接受任何需要的口腔治疗,并留有足够的愈合时间。因此,如果病情允许,头颈部放疗前,患者应完成必须的口腔治疗,并给予愈合时间。无法保留的牙齿应拔除,使用窝沟封闭剂和表面氟保护剂,预防龋齿发生。放疗后,尽量避免拔牙,对患牙采用修复和根管治疗等替代方法。

头颈部放疗常损伤涎腺组织,引起永久性的口干症,促进龋齿发展。患者必须终身维持良好的口腔卫生,应该每天使用氟化物凝胶或含氟漱口液;如果可以接受,早晚用含0.12%的氯己定漱口液含漱30~60秒钟。利多卡因能够缓解敏感症状,其凝胶使用后有利于口腔组织敏感的患者进行刷牙、使用牙线和进食。

必须根据最后一次检查结果,每隔3~、4~或6~个月的间期去口腔科医生处随访。放疗后基托下的组织容易破损,因此,如果感觉不适,应及时检查和修改基托。早期龋病也可通过磷酸多肽钙和无定形磷酸钙逆转,这些制剂可以由牙医使用,也可以处方给患者在家中使用。

放疗后可能发生口腔黏膜炎症、味觉减弱和咀嚼肌纤维化而导致的张口受限。张口受限可通过训练而改善,方法为:大张口然后闭口,每次20下,每天3~4次。应避免在放疗区拔牙(可能发生放射性骨坏死),尽量采用根管治疗,然后将牙齿调磨至与龈缘平齐以预防牙槽骨吸收。如果放疗后需要拔牙,10~20次高压O2治疗可以防治放射性骨坏死。

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