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默沙东 诊疗手册

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评价

作者:

Rosalyn Sulyanto

, DMD, MS, Harvard School of Dental Medicine and Boston Children's Hospital

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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主题资源

第一次常规的口腔检查应于1岁或第一个牙齿萌出时开始。而后的随访应每隔6个月或出现症状时进行。口腔检查也是全身体检的一部分,许多系统性疾病的口腔表现具有特异性,有时呈特异病征性,并且可能是首发症状({blank} 系统性疾病的口腔表现)。口腔癌可以早期发现。

病史

重要的口腔症状包括出血、疼痛、错颌、新生物、麻木与麻痹及咀嚼问题(见{blank} 部分口腔症状和可能的原因);长期的口腔症状可能减少进食,导致体重下降。一般信息应包括饮酒或抽烟(头颈部癌的主要危险因素)和全身性症状,如发热和体重下降。

表格
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部分口腔症状和可能的原因

症状

原因

刷牙时出血或疼痛(常见)

出血性体质*

牙龈炎(最常见)

白血病*

耳痛,牵涉痛(很常见)

围绕部分萌出的下颌第三磨牙的龈瓣感染(冠周炎)

低位阻生牙拔除后局限性骨炎(干槽症)

面部、头或颈部疼痛(不常见,除不适合的口腔修复体或颞颌关节疾病外)

伊格尔综合征

感染

厌氧菌轻度感染的隐性病灶扩散到骨

不适合的口腔修复体

咀嚼肌痉挛

颞颌关节疾病

面部麻木或麻痹(不常见,除中风外)

上颌窦或鼻咽部肿瘤

脑干肿瘤

拔除下颌第三磨牙引起的下牙槽神经损伤

多发性硬化病

口腔肿瘤(少见)

中风

病毒感染(面神经麻痹)

咀嚼肌疲劳(少见,除不适合的口腔修复体外)

先天性肌肉或神经肌肉疾病(发生于年轻人)

重症肌无力(一种主要的症状)

咬拇不良的人工义齿(发生于老年人)

咀嚼疼痛或颌跛行(罕见)

巨细胞动脉炎

风湿性多肌痛

体重下降(比较常见)

不适合的口腔修复体

颞颌关节疾病

牙齿太松、太少或疼痛

*可能首先表现为容易引起牙龈出血。

茎突过长或茎突下颌韧带钙化,头转动时引起疼痛。

可能引起下唇麻木。

体检

彻底的检查需要良好的照明、压舌板、手套和纱布。去除全口或局部义齿以查清其组织面覆盖的软组织。

许多内科医生使用一种头灯照明,由于其不能准确地使光线与视线重叠,难以避免狭窄区域的阴影。好的照明可以由凹面镜反光的头灯获得。头灯的凹面镜反射置于患者侧后方光源(白炽灯)的光线,医生从镜面中央的孔看出,因此光线与视线始终保持一致。但是,有效地使用这种头灯需要训练和实践。

面部

检查者首先采用望诊,观察面部的对称性,是否存在肿块和皮肤的损害。面部稍不对称的现象普遍存在,但是明显的不对称提示先天性或获得性疾病的可能(见{blank} 主要影响口腔特定部位的疾病)

表格
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主要影响口腔特定部位的疾病

部位

病变或病损

描述

光化性萎缩

黏膜萎缩伴局部糜烂,易发生肿瘤

急性肿胀

口角炎(唇干裂)

口角皲裂,常伴渗出

腺性唇炎

唇腺结节状增大伴感染,导管扩张,有时唇肥厚、外翻

肉芽肿性唇炎

弥漫性肿胀,主要发生于下唇

多发性水疱发生后迅速破裂,遗留出血性溃疡,包含史-约综合征

剥脱性唇炎

黏膜表面慢性脱屑

与鳞状细胞癌相似的、具有局部破坏性的上皮肿瘤,可以自行消退

多发性棕黑色斑,伴胃肠道息肉病

继发性单纯疱疹(唇疱疹)

唇红缘出现短期(<1天)水疱后转变为疼痛性溃疡(≤ 10天)

寻常疣(肉赘)

似卵石表面的疣状增生物

颊黏膜

阿司匹林灼伤

疼痛性白色斑块,擦去白色表面,暴露炎症反应的区域

福代斯斑

直径约1mm的奶油色斑点,为良性的异位皮脂腺

小的溃疡或水疱,儿童的柯萨奇病毒感染

口咽部的水疱

刺激引起的纤维瘤

表面光滑、无蒂的半圆形肿块

Koplik斑

腮腺导管口附近具有红色边缘的小灰白色斑,麻疹的前期表现

白线

双侧拇平面水平的细白线,属良性病变

非吸烟性烟草病损

下唇后方的白色或灰色皱褶,有恶变倾向

疣状癌

生长缓慢的外生型肿块,通常分化良好,常在烟嘴接触部位,晚期很少转移

白色海绵样痣

大部分颊黏膜上的厚白色皱褶,属良性病变

肉芽肿性血管炎(以往称为韦格纳肉芽肿)

致死性的中线肉芽肿,伴骨质破坏、死骨形成和腭部穿孔

软硬腭交界处的瘀斑

开始为红色至紫红色的无痛性斑点,发展成为疼痛性丘疹

坏死性涎腺化生

大的快速发展的溃疡,通常无痛,总体表现为恶性特征,1~3个月内自愈

乳头状炎性增生

发生于不适合托牙下的红色海绵样组织,呈天鹅绒样质地,后转化为纤维组织皱褶,属良性病变

吸烟者腭( 烟草性口炎)

小涎腺导管构成红色点状区域,红点被(范围广泛、但呈良性表现)白斑包绕

继发性单纯疱疹

小丘疹迅速融合,并形成成簇的溃疡(不常见)

中缝处骨质过度生长,属良性病变

舌和口底

舌系带过短

舌不能充分伸出,语言功能障碍

因舌系带牵扯牙龈

良性淋巴上皮囊肿

舌腹或口底前部的黄色结节

良性游走性舌炎(地图舌,游走性红斑)

舌背和舌缘形态变化的过角化和红斑,丝状乳头呈不规则环状脱屑,常伴感染的中心和黄或白色的边缘

皮样囊肿

口底肿胀

舌肥大(巨舌症)

局限或泛发的,取决于有多少颗牙齿缺失;邻牙使舌形成锯齿状;舌根部肥大引起阻塞性睡眠呼吸暂停和打鼾

沟纹(阴囊样)舌

舌侧和舌背的深沟

舌炎

舌红、疼痛,常继发于其他系统性、变应性或特发性疾病

毛舌

见黑色、伸长的丝状乳头

白线

舌缘的细白线条,常双侧发生

舌甲状腺结节

舌根背部甲状腺滤泡形成表面光滑的结节,常位于中线

舌下区疼痛、由牙源性感染引起的触痛性肿胀,可能向后上推移舌体而影响通气

正中菱形舌

(通常)为舌背中后部中线处红斑,丝状乳头消失,无症状

神经鞘瘤

持续性肿胀,有时发生于曾经受伤的部位,可能有疼痛

舌苍白、光滑,常伴舌痛或舌灼痛

舌下腺囊肿

大的囊肿可能穿过下颌舌骨肌进入颈部,口底部常肿胀

甲状舌管囊肿

颈部中线处肿胀,伸舌时肿块向上移动

舌背部溃疡(固定),颈部淋巴结肿大

涎腺

良性淋巴上皮病(米库利奇病)

单侧或双侧涎腺肿大,常伴口干和眼干

腺体肿大,常伴疼痛,为良性病变

肿胀(如,口腔底部)在进餐及食用咸菜时加重

引起黏膜干燥的系统性疾病

口干,常由药物引起

其他

大量的水疱破裂后形成溃疡,常发生于牙龈,其他部位也可受累常见于儿童

与阿弗他口炎相似的多发性口腔溃疡,也有眼干症状

小的疼痛性溃疡或大的疼痛性瘢痕化溃疡(复发性阿福他溃疡)

水疱迅速破裂后遗留溃疡,口腔病损发生于牙槽黏膜和口腔前庭,常先出现口腔病损,后发生眼的病变

性传播的疣状病变,如菜花样肿块

角化不良症

红斑、白斑(黏膜上不能擦去的白色斑块)和红白混合的病损,属癌前病变

紫红色至暗红色病损,类似于葡萄酒色,属良性病变

局部扩张的血管

花纹状(威克姆纹)病损,有时伴糜烂,可能发生恶变,常见于颊黏膜、舌缘

局部肿胀或褪色,常见于舌,属良性病变

黏液囊肿(黏液潴留性囊肿)

由创伤性唾液腺引起的柔软的肿块,如果位置表浅,表面覆盖薄层上皮细胞,呈现淡蓝色,常见于唇部和口底

坏疽性口炎

小水疱或溃疡迅速扩大并出现组织坏死

小的黄色或出血性张力水疱,疱破前可维持数天,常见于口腔前庭的牙槽黏膜

水疱迅速破裂并留下溃疡,不治疗可能致命

下疳(红色丘疹迅速发展成伴血痂的无痛性溃疡),黏膜斑块,树胶肿

牙齿

检查牙齿的形态、排列、缺损状况、活动度、色泽及存在的黏附斑、软垢(死菌、食物碎屑、脱落的鳞状上皮细胞构成)和牙结石。

用压舌板或口镜柄轻轻敲击牙齿以检测叩痛(叩诊敏感度)。叩痛提示深龋引起的牙髓坏死伴根尖周炎或严重的牙周疾病。叩痛或咬拇疼痛也可能是牙齿不完全折裂。接近上颌窦的多个牙齿叩诊疼痛可能由于上颌窦炎引起。牙齿根尖部压痛提示脓肿形成。

多个牙齿松动通常提示严重的牙周病,但也可由夜磨牙症(咬紧或研磨牙齿)或创伤损伤牙周组织所引起。少见的情况下,肿瘤侵蚀牙槽骨(如成釉质细胞瘤、嗜酸性肉芽肿)导致牙齿松动。如果多个牙齿松动而没有明显的色素沉着和牙结石应考虑为肿瘤或全身性疾病导致的牙槽骨吸收(如糖尿病、甲状旁腺功能亢进、骨质疏松症、库欣综合征)。

牙结石是矿化的菌斑-由细菌、食物残渣、唾液蛋白、含钙和磷酸盐的黏液所构成的沉结物。洁牙后,含黏多糖的薄膜很快沉积于牙面。24小时后,细菌聚集使黏多糖薄膜转化成菌斑。72小时后,斑块开始钙化,成为结石。若出现牙结石,其最多见沉积于接近下颌下腺和舌下腺导管开口处的下前牙舌侧面,腮腺导管开口处的上颌磨牙的颊侧面。

龋齿 (蛀牙)首先是在牙釉质中出现缺损。龋病先以白点出现,后来变成棕色。

磨损(咬拇面磨损)可能由于咀嚼坚硬食物、烟草、严重的胃食管反流造成的胃酸侵蚀、或伴随年龄增长而引起的咬拇面的磨蚀和缺损,但常意味着夜磨牙症。另一种原因为烤瓷牙比牙釉质硬,磨损了对拇牙的釉质。磨损使咀嚼效率下降,当磨损使釉质下的牙本质暴露时引起非龋性牙齿疼痛,表现为牙本质对机械摩擦和温度变化敏感。牙本质对接触和温度变化敏感。

牙医可以使这些牙齿不敏感,或者通过将牙冠或嵌体覆盖在严重磨损的牙齿上来恢复牙齿解剖结构。比较轻的牙根部敏感的病例,暴露的牙根面可以通过涂擦氟化物或牙本质黏结剂而脱敏。

牙齿畸形 意味着可能存在发育性或内分泌疾病。在唐氏综合症,牙齿较小,有时合并侧切牙或前磨牙发育不全和圆锥形下颌切牙。先天性梅毒者,切牙的切端1/3收缩,形成螺钉或锥状外形,切端的中央有凹陷(哈钦森切牙);第一磨牙变小,拇面明显缩小,釉质粗糙、呈分叶状伴发育不全(桑葚状磨牙)。外胚层发育不全症时,牙齿缺失或呈锥形,需从小戴义齿。

牙本质发育不全症是一种染色体显性遗传疾病,形成暗棕色的乳光牙本质,强度不足以支持其上覆盖的釉质,因此,这种牙齿无法承受咬拇力量而迅速磨损。因此,这种牙齿无法承受咬拇力量而迅速磨损。

垂体性侏儒或先天性甲状旁腺功能低下者牙根短小。巨人症者牙根粗大。肢端肥大症引起牙根中的牙骨质增生以及颌骨肥大,因此牙齿之间的间隙变大。肢端肥大症也可引起开合,这种情况发生在咬合时上下颌切牙无法接触。

先天性窄侧切牙可发生于健康的人。先天性缺牙好发牙位为第三磨牙,其次为上颌侧切牙和下颌第二磨牙。

牙齿色泽的缺陷必须与食物色素沉着、增龄性变化和最主要的吸烟引起的变暗或泛黄相鉴别。因为牙髓坏死牙齿可呈灰色,通常是由大量龋洞穿通牙髓,或牙外伤后含铁血黄素沉积于牙本质所致,伴或不伴牙髓坏死。

儿童牙齿的永久性变暗,往往由于母亲怀孕的后半阶段或牙形成(发育)期间、尤其是持续至9岁的牙冠钙化期服用四环素的缘故,即使短期使用四环素也会引起牙齿变色。四环素极少引起完全形成的成人牙齿的永久性变色。米诺环素能使骨组织色泽加深,如果牙槽骨表面覆盖的牙龈或黏膜菲薄时,口腔内可见到这种现象。在特定的紫外光照射下,四环素牙发出独特的荧光。

先天性卟啉病,乳牙和恒牙都可能带有红色或棕色,但是色素沉着牙本质的荧光总呈现红色。先天性高胆红素血症引起牙齿变黄。

变色的牙齿能够被漂白(见{blank} 牙齿漂白)

表格
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牙齿漂白

操作者

制剂成分

注释

口腔科医生

在诊所

高浓度过氧化氢涂于牙表面,然后可见光或激光照射

非常有效,必须保护牙龈、皮

肤和眼睛

患者

在家

将6%过氧化脲(使用时调配成3%过氧化氢)和一种增稠剂加入个体化托盘

非常有效,必须保护牙龈、皮

患者(OTC产品)

商用漂白条

由过氧化脲组成

非常有效,必须保护牙龈、皮

增白牙膏

通常含脲或过氧化氢

有一定效果

增白涂剂

通常由二氧化钛构成

效果较差

牙釉质缺损可以由佝偻病引起,导致釉质表面产生粗糙、不规则的条带。在牙齿发育过程中任何持续性发热性疾病都可能导致再牙釉质上出现永久狭窄的垩白区域,或仅在牙齿萌出后可见釉质变白。因此,疾病发生的年龄和持续时间可以从条纹的位置和高度进行估计。

牙釉质点蚀也发生于结节性硬化症和Angelman综合征。牙釉质形成不全是一种染色体显性遗传疾病,引起严重的釉质发育不良。慢性呕吐和食管反流可能使牙冠脱钙,主要发生于上前牙的舌侧。

长期吸入可卡因者可能引起广泛的牙齿脱钙,因为药物在唾液中解离为离子基团和盐酸。长期使用去氧麻黄碱使龋齿(“冰毒嘴”)的发生率明显增加。

花很多时间在含氯水池中的游泳者,牙齿外表面(唇颊侧),尤其是上颌切牙、尖牙和第一前磨牙的外表面易丢失牙釉质。如果在水池中加入碳酸钠调整pH值,牙面上就会形成棕色的牙结石,这种牙结石可通过牙洁治去除。

氟中毒 是指在牙齿发育阶段,喝含氟量>1 ppm的饮用水的儿童可能引起釉质斑纹。氟中毒取决于氟的摄入量和儿童暴露的年龄。釉质的变化范围从不规则的白色不透明区域到整个牙冠呈现粗糙的深棕色改变,这类牙齿对龋坏具有很强的抵抗力。

口腔

口腔触诊时,张口并用压舌板检查颊黏膜和口腔前庭,然后观察硬腭、软腭、悬雍垂和口咽部。要求患者尽可能延长舌头,露出背部,并尽可能将伸出的舌头向两侧移动,以便可以看到其后侧表面。如果患者舌头伸展不足以暴露轮廓乳头,检查者用纱布垫片抓住舌尖并将舌体向外拉。然后抬起舌头观察舌腹和口底,检查牙齿和牙龈。

需要注意角化或非角化口腔粘膜是否有异常分布。在正常非角化区域发生的角化组织通常表现为白色病变。这种异常情况称为白斑,需要活检,因为它可能是癌变或癌前病变。然而,更需要引起注意的是黏膜变薄的部位。这些被称为红斑的红色区域,如果至少存在2周,特别是位于舌腹和舌侧缘,则提示角化不良、原位癌或 癌症.

戴着手套,检查者触诊口腔前庭和口底,包括舌下腺和下颌下腺。为了避免触诊时的不适感,检查者要求患者放松口腔的肌肉,张口至足以允许手指轻松进入。

颞下颌关节

颞下颌关节(TMJ)通过观察张口时下颌的偏移和外耳道前方触诊髁突来评估。触诊时,检查者将小指放入患者外耳道,指尖的指腹轻轻往前压,让患者大张口然后闭口3次。患者应该可以轻松地张大口至上下切牙间垂直向能够容纳3个手指(正常为4~5cm)。

牙关紧闭,不能张口,提示可能存在颞下颌关节疾病(最常见原因)、冠周炎、硬皮病、关节炎、TMJ关节强直、颞下颌关节盘移位、破伤风或扁桃体周围脓肿。通常过度张口提示关节半脱位或Ⅲ型埃-当综合征。

辅助检查

对新病人或需要全面检查者,拍摄整套口腔X线片,包括14~16张根尖片显示牙根和牙槽骨,加4张咬拇片以检查后牙间的早期龋。现代口腔摄片技术能够减少放射剂量至可以忽略的水平,因此,拍摄这些口腔X线片对患者健康影响很小。

具有高度龋齿易感性的患者(例如,临床检查发现龋齿、有多个修复体、以前修补的牙齿继发性龋坏),应该每12个月检查咬拇片。其余人群,每2~3年检查咬拇片。

全景片能够提供有关牙齿发育、颌骨囊肿或肿瘤、多生牙或先天性缺牙、第三磨牙阻生情况和伊格尔综合征(少见病例)的相关信息,偶然情况下,发现颈动脉斑块

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