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牙痛和感染

作者:

David F. Murchison

, DDS, MMS, The University of Texas at Dallas

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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牙齿或牙齿相关的疼痛是常见的疾病,口腔卫生不良者更多见。疼痛可能为持续痛,刺激(如热、冷、甜的食物或饮料,咀嚼,刷牙)痛,或刺激时加剧的持续性疼痛。

病因

牙痛的常见原因( 牙痛的原因分别为

  • 龋齿

  • 牙髓炎

  • 根尖脓肿

  • 损伤

  • 智齿萌出(冠周炎)

牙痛常由龋齿及其发展结果引起。

龋病由釉质发展进入牙本质时引起疼痛,冷、热、甜的食物或饮料,或刷牙刺激后常发生疼痛。这些刺激引起牙本质小管内的液体流向牙髓。只要刺激祛除后,疼痛或不适停止,牙髓组织可能足够健康而能够得以保留。这种情况可以考虑为正常的牙本质敏感、可逆性的牙髓疼痛或可逆性牙髓炎。

牙髓炎是牙髓的炎症,主要由于龋病的发展、以往大的缺损修复过程中所积累的牙髓损伤、不良的修复或创伤。是可逆的,也可能是不可逆的。因为牙髓组织被坚硬的牙本质包绕,牙髓炎症的肿胀使牙髓组织受压而坏死。疼痛可能是自发痛或是刺激痛。不管以上哪种疼痛,其持续时间可达数分钟或更长时间。一旦牙髓坏死,疼痛短暂停止(数小时至数周)。然后,发生根尖炎症(根尖周炎)或脓肿。

根尖脓肿可能由未及时治疗的龋病或牙髓炎发展而来。牙齿对咀嚼和击打敏感(用金属探针或者压舌板敲击)。脓肿可能向口腔内肿胀,最终自行破溃而引流,或可能成为蜂窝织炎。

外伤可能损伤牙髓,这种损伤可以于受伤后不久或长达几十年后出现临床症状。

冠周炎是在牙齿和覆盖其上的龈瓣之间软组织的炎症和感染,常发生于萌出过程中的智齿(几乎总是下颌智齿)。

并发症

偶然情况下,上颌窦炎由未及时治疗的上颌牙源性感染引起。比较常见的则是上颌窦感染引起被误认为牙源性感染所致的疼痛。

少见情况下,并发海绵窦血栓性静脉炎或路德维咽峡炎(下颌下间隙感染)。这两种病情有致命危险,需立即处理。

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牙痛的原因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方式*

根尖脓肿

持续的疼痛,咀嚼或咬合时疼痛加重,

正常情况下,患者能准确定位患牙,

牙齿叩痛(用金属探针或压舌板敲击患牙)

有时可见受累牙齿的根尖处黏膜波动性肿胀,邻近的颊或唇疼痛性肿胀,或黏膜与唇、颊同时肿胀

根据临床表现

根尖周炎

症状同根尖脓肿,但更严重,牙根周围没有肿胀

根据临床表现

龋齿(牙本质过敏)

刺激(如热、冷、甜的的食物或饮料、刷牙)后疼痛

疼痛限于单个牙,通常刺激祛除后疼痛消失

常有可见的龋洞或牙龈退缩后牙根暴露

根据临床表现

活髓牙的牙冠不完全折裂

咀嚼时表面食物摩擦引起锐痛

对冷刺激很敏感

根据临床表现

不可逆性牙髓炎

自发痛;刺激后持续痛;或自发痛,刺激后加重

常难以确定患牙

根据临床表现

第三磨牙(智齿)萌出过程中或阻生引起的冠周炎

严重的软组织疼痛,尤其咀嚼时

下颌智齿周围感染

常张口受限

根据临床表现

外伤引起的牙髓损伤

牙齿变色(直到损伤后许多年明显可见)

可能发展成根尖脓肿

根据临床表现

可逆性牙髓炎

同龋齿但难以定位患牙

根据临床表现

咀嚼或叩诊时多个上颌后牙(如磨牙、前磨牙)敏感

位置改变引起的疼痛,尤其头低位时(如系鞋带)

通常有鼻腔分泌物和受影响鼻窦叩击痛

上颌窦CT

如果未发现上颌窦炎,根据临床表现

牙齿萌出

儿童牙萌出期间不适和过分注意细节

常流涎、咬物品(如小床的栏杆)

根据临床表现

纵向根折

牙齿松动,对触压有精细的感觉

单独的深牙周探诊深度

特异性的“J”型X线表现

根据临床表现

*临床表现由口腔科医师检查和口腔X线检查而确定。

评价

病史

现病史应明确疼痛的部位、是持续痛还是只发生于刺激后、持续的时间。回忆特异性的诱发因素,包括热、冷、甜的食物或饮料,咀嚼或刷牙。应注意以前所有的损伤和牙齿治疗。

系统回顾应该查找并发症的症状,包括面部疼痛、肿胀或疼痛性肿胀(牙源性脓肿,上颌窦炎),舌下疼痛和吞咽障碍(下颌下间隙感染),向前弯腰时疼痛(上颌窦炎),和眶后区疼痛、发热及视觉症状(海绵窦血栓性静脉炎)。

既往史应该注意以前的口腔科问题和治疗。

体格检查

检查生命体征中的发热。

检查集中于面部和口腔,观察面部是否肿胀,触诊是否存在硬结或触痛。

口腔检查包括查看牙龈炎症、龋齿和根尖部的局限性肿胀,根尖部局限性肿胀提示根尖脓肿。如果患牙不明确,用压舌板叩击疼痛区域的牙齿作叩诊检查。也可以将冰块短暂置于每个牙齿表面,如果感觉疼痛,立即撤除。健康牙齿的疼痛几乎立即消失,疼痛持续超过几秒钟提示牙髓损伤(如不可逆性牙髓炎、牙髓坏死)。触诊检查口底,如果有硬结和疼痛,提示存在深部间隙感染。

有发热、头痛或面部肿胀的患者应进行神经系统检查,集中于脑神经。

危险信号

应特别关注的临床表现包括

  • 头痛

  • 发热

  • 口底部肿胀和触痛

  • 脑神经功能异常

临床表现解析

头痛提示上颌窦炎,尤其如果多个上颌磨牙和前磨牙疼痛。存在视觉症状、瞳孔或眼活动异常提示海绵窦血栓性静脉炎

除非有明显的感染扩散,一般的牙源性感染不发热。双侧口底触痛提示路德维咽峡炎

张口困难(牙关紧闭)可能发生于任何下颌磨牙的感染,但最常见于冠周炎。

独立的口腔科病情:没有以上所关注的症状和体征或面部肿胀,可能只是单独的口腔科疾病,尽管牙痛难受,但病情不严重。牙痛的临床特征有助于找出病因( 牙痛的原因牙痛的特征)。局部神经结构的特性决定牙髓能感觉的刺激(如热、冷、甜)只表现为疼痛。重要区别之一是疼痛为持续痛还是刺激痛,如果只是刺激痛,需注意刺激祛除后疼痛是否还延续。

牙根部、颊部肿胀或两个部位同时肿胀提示感染,可能是蜂窝织炎、或是脓肿;脓肿;牙根部存在波动性的触痛区域,提示脓肿形成。

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牙痛的特征

症状

常见病因

刺激后疼痛,刺激祛除后疼痛立即消失

可逆性牙髓炎(牙本质过敏)

刺激后疼痛持续存在(可能存在非刺激性疼痛)

不可逆性牙髓炎

刺激后无反应

无根尖周炎或根尖脓肿的牙髓坏死

持续性疼痛(咀嚼、叩诊时加重),容易定位

根尖周炎或脓肿

检查

口腔科X线是主要的检查方法,但需延迟至口腔科医师约诊。

怀疑为海绵窦血栓性静脉炎或路德维咽峡炎的病例,需要以CT或MRI为主的影像学检查。

治疗

  • 局部外用或口服镇痛药

  • 必要时使用漱口水或系统性使用抗生素

等待口腔科评估和明确治疗期间可能给予镇痛剂 ( 疼痛的治疗)。对于严重的牙齿疼痛,可注射1:200,000盐酸布比卡因和肾上腺素行局部神经阻滞,缓解疼痛数小时直到患者最终接受牙科治疗。经常去急诊但从不接受有效治疗的患者,或许是在寻求鸦片制剂。

病情重于不可逆性牙髓炎的病例(如牙髓坏死、根尖周炎、脓肿、蜂窝织炎)使用抑制口腔菌群的抗生素。冠周炎患者也应该使用抗生素,如果患者于发病当天就诊于口腔科医师,口腔医能够通过祛除病因(如拔牙、牙髓摘除、刮治)而处理感染,抗生素使用可能延迟。使用抗生素时,首选青霉素,替代药物包括克林霉素。

成熟的(柔软的)具有波动感的脓肿常用15#刀片在肿胀最突出的部位作切口而引流,放置缝合固定的橡皮引流片。

冠周炎或第三磨牙萌出时的牙龈炎症用0.12%氯己定漱口液或高渗盐水浸泡(一汤匙食盐溶于一杯热水中—水温不要超过患者日常饮用的咖啡或茶)。将盐水含于患侧口腔内,冷却后吐出,然后立即换热盐水再含。口腔科诊治前,一天含漱3~4杯盐水常能适当控制感染和疼痛。

牙萌出的牙痛,儿童患者服用根据体重计算剂量的醋氨酚或布洛芬。表面处理包括咀嚼硬饼干(如,biscotti),使用7.5%或10%苯佐卡因凝胶4次/日(用于没有家族性高铁白蛋白血症患者),和咀嚼任何冷的东西(如含凝胶的牙托盘)。

极少数发生海绵窦血栓性静脉炎或路德维咽峡炎的患者需要立即住院,祛除患牙和根据培养结果采用肠外抗生素。

老年医学精要

由于牙龈萎缩,老年人更易患根面龋。牙周炎常开始于成年人的早期,如果不及时治疗,到老年阶段,容易发生牙痛和牙齿缺失。

关键点

  • 许多牙痛涉及龋齿或其并发症(如牙髓炎、脓肿)

  • 对症处理和口腔科治疗常能有效解决问题

  • 如果出现牙髓坏死或更严重的病情,使用抗生素

  • 非常少见但很严重的并发症包括牙源性感染发展至口底或海绵窦

  • 牙源性感染很少引起上颌窦炎,但上颌窦感染可能引起感觉为来源于牙齿的疼痛。

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