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默沙东 诊疗手册

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口炎

(口腔粘膜炎)

作者:

David F. Murchison

, DDS, MMS, The University of Texas at Dallas

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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(参阅 牙龈炎

口腔发炎和溃疡,称为口炎。牙痛是常见的临床表现。口炎累及吞咽障碍,以及口腔黏膜红肿和疼痛性溃疡(单侧或者双侧)。口炎的症状由口腔黏膜感染引起,大多数出现口腔黏膜肿胀、充血和有分泌物的疼痛性溃疡(单个或多个);比较少见的情况下,出现白色的病损;罕见的病情为,尽管有很明显的症状,口腔检查显示结构正常(灼口综合征)。疼痛症状影响进食,严重时导致脱水和营养不良。偶尔发生继发性感染,尤其在免疫功能受损的病人中。偶尔发生继发性感染。某些病例的病情反复发作。

病因

口炎可能由感染、全身性疾病、物理、化学刺激或过敏反应引起(见{blank} 口炎的原因)。许多病例呈特发性。因为唾液能够保护黏膜免受各种侵袭的影响,口干症是许多口炎发生的易感因素。

常见的特异性原因如下

  • 复发性阿弗他口炎(RAS)—也称为复发性阿弗他溃疡(RAU)

  • 病毒感染,尤其单纯疱疹带状疱疹

  • 其他感染因素(白色念珠菌和细菌)

  • 损伤

  • 抽烟或有刺激性的食物或化学物质

  • 化疗和放疗

表格
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口炎的原因

口炎的种类

举例

细菌感染

放线菌病*

淋病

原发性或继发性梅毒

结核*

真菌感染

酵母样菌病*

念珠菌感染(最常见)

球孢子菌病*

隐球菌病*

毛霉病*(常见于糖尿病)

病毒感染

原发性单纯疱疹感染(常发生于婴幼儿)

继发性单纯疱疹感染(唇或腭的冷疱疹)

原发性水痘—带状疱疹(水痘)

继发性水痘—带状疱疹(带状疱疹)

其他(如柯萨奇病毒、巨细胞病毒、E-B病毒或HIV感染,尖锐湿疣,感冒,麻疹)

系统性疾病

周期性中性粒细胞减少

多形红斑

铁缺乏

白血病

类天疱疮,寻常性天疱疮 ({blank} 大疱性类天疱疮)

血小板疾病

血栓性血小板减少性紫癜

维生素B缺乏(蜀黍红斑)

维生素C缺乏(坏血病)

药物

抗生素*

抗惊厥药*

巴比妥酸盐*

化疗药

含金药物

碘化物*

非甾体类抗炎药*

物理刺激

不适合的托牙

参差不齐的牙齿

习惯性咬颊或咬唇

刺激和过敏

酸性食物

含镍或钯的口腔矫治器

职业暴露于染料、重金属、酸雾,金属或矿物的粉尘

烟草[尼古丁口炎,尤其是抽烟斗腭(过角化的腭黏膜伴小涎腺导管开口处红斑)]

Ⅳ型过敏反应(如对牙膏中的成分,如十二烷基硫酸钠、漱口液、糖果、口香糖、染料或唇膏)

阿司匹林应用于表面

其他

扁平苔藓

复发性阿弗他口炎(最常见,轻型阿弗他)

头颈部放疗

*少见的情况。

评估

病史

现病史应明确症状的持续时间和患者以往是否有类似的病情,应注意疼痛及其程度,查找症状与食物、药物、口腔护理用品(如牙膏、漱口水)和其他物质(尤其是职业暴露于化学物质、金属烟雾和粉尘)的关系。

系统回顾查找症状可能的病因,包括慢性腹泻和虚弱的体质(感染性肠病腹型斯泼卢腹泻),生殖器病损 ,(白塞病、梅毒),眼刺激(白塞病),体重减轻、身体不适和发热(非特异性慢性疾病)

既往史应该了解引起口炎疾病的病情,包括单纯疱疹、贝赫切特病、炎性肠病和口炎的易感因素,包括免疫抑制的状态(如癌症、糖尿病、器官移植、使用免疫抑制剂、HIV感染),需确定是否曾进行化疗或放疗以治疗癌症。询问是否接受了化疗或者放疗治疗癌症。药物史应关注近期使用的所有药物,应注意抽烟史、社交史,其应注意抽烟史、社交史,其中包括性接触史,社交史,其中包括性接触史,尤其是口交、未保护的性交和与多个伴侣的性生活。

体格检查

检查生命体征中的体温。患者的全身状况应注意嗜睡、不适或其他明显的全身性疾病的征象。

口腔检查任何病损的部位和性质。

检查皮肤和其他黏膜表面(包括生殖器)的任何病损、皮疹、瘀点或脱屑。擦拭任何大疱病变以判断是否存在尼氏征(轻压皮肤可导致表皮上层横向移动,或者摩擦邻近于水疱的皮肤)。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 发热

  • 皮肤大疱

  • 眼的感染

  • 免疫缺陷

临床表现解析

偶然情况下,病因在病史中显而易见(如,细胞毒性药物的化疗,明确的职业暴露于化学制剂、烟雾或粉尘反复发作的口腔损害见于RAS 、单纯性疱疹和白塞病。糖尿病史、HIV感染或免疫抑制,或近期抗生素使用史增加念珠菌感染可能。[XRef]糖尿病、HIV感染、其他的免疫缺陷病史或近期使用抗生素者应该优先考虑白色念珠菌感染;近期使用药物者(尤其是磺胺类药物、其他抗生素和抗癫痫药)应优先考虑史-约综合征(SJS)。

某些疾病有典型的口腔外非皮肤的表现,这些表现可能与病因有关。反复消化系统症状提示炎症性肠病或乳糜泻。反复发作的胃肠道症状,提示感染性肠病或脂泻病,伴随眼部症状者可能为白塞病和史-约综合征,症状者可能为贝赫切特病和史-约综合征,伴随生殖器病损者可能为贝赫切特病和原发性梅毒。

另一些疾病也常有口腔外、皮肤的表现

皮肤大疱提示SJS、寻常型天疱疮或大疱性类天疱疮。全身不适的前驱症状、发热、结膜炎和全身斑点状的病损提示SJS,寻常型天疱疮的初始表现为口腔病损,然后出现松弛的皮肤大疱。寻常型天胞疮起始表现为口腔病变,随后出现松缓的皮肤大疱。大疱型类天疱疮表现为正常皮肤上出现张力性的大疱,SJS和寻常型天疱疮患者的尼科尔斯基征通常呈阳性。

皮肤小水疱是水痘或带状疱疹的典型表现({blank} 疱疹病毒)。单侧的皮肤带状病变常常提示带状疱疹的可能。单侧条带状病损提示带状疱疹,弥散、散在的不同时期的小水疱和脓疱样病损提示水痘。

川崎病 常有斑疹、手和脚脱屑及结膜炎,好发于<5岁的婴幼儿,可见唇和其他口腔黏膜的红斑。

其他皮肤病损可能涉及多形红斑, 手-足-口病(因柯萨奇病毒感染)或继发性梅毒。

某些病因引起单独的口腔病损,包括RAS、大多数病毒感染、急性坏死性溃疡性牙龈炎、原发性梅毒、淋病和白色念珠菌病。

口腔病损的部位可能有助于辨别病因,牙龈溃疡发生于原发性单纯疱疹或急性坏死性溃疡性牙龈炎。角化表面的病损提示单纯疱疹、RAS或机械性损伤。典型的机械损伤有不规则的外形,部位接近于突出的牙齿、口腔修复体或咬合时黏膜损伤的部位。 阿司匹林灼伤发生于牙齿旁,吃披萨则损伤腭部黏膜。

原发的单纯疱疹病毒 感染在口腔黏膜的角化区和非角化区表面产生多个小水疱,这些水这些水疱迅速溃破。这种临床表现常见于儿童。以后的复发(复发性单纯疱疹、冷疱疹)常开始于青春期,出现于唇红交界处的唇部,很少发生于腭部。

急性坏死性溃疡性牙龈炎在牙龈乳头和牙龈边缘引起严重的炎症和穿孔溃疡,严重的病情称作“noma”(坏疽性口炎),病变为全层组织坏死(有时累及唇和部颊),常见于全身衰竭的病人。其中一种严重的并发症,称为走马疳(坏疽性口炎),可能引起全层组织缺损(有时累及唇或颊部)。急性坏死性溃疡性牙龈炎主要发生于体弱的患者,开始只是牙龈、颊或腭黏膜(中线肉芽肿)的溃疡,然后坏死,并迅速扩展,可能发生组织腐败、脱落。

独立的口腔淋病易引起咽炎,但较少发生牙龈和舌的烧灼性溃疡和红斑。原发性梅毒下疳可能见于口腔。口腔可以发生原发性梅毒下疳,三期梅毒可能引起口腔梅毒瘤或遍及全舌的舌炎和黏膜萎缩。梅毒瘤是舌背部形成鳞癌的主要因素。HIV转变为AIDS时一种常见体征是毛状白斑(舌侧缘的垂直白线)。

C. albicans白色念珠菌是正常的口腔菌群,服用抗生素、皮质类固醇或免疫功能低下(如AIDS患者)者会过度生长。C. albicans白色念珠菌感染引起白色奶酪状斑块,擦去时遗留糜烂面。有时只表现为扁平的红斑区(糜烂型白色念珠菌感染)。

检查

  • 细菌和病毒培养

  • 实验室检查

  • 活检

急性口炎患者如果没有全身性疾病的症状、体征或危险因素,则不需要辅助检查。

如果口炎反复发作,需进行病毒或细菌培养,CBC、血清铁、铁蛋白、维生素B12、叶酸、锌、和肌内膜抗体(针对斯泼卢腹泻)的检查。如果是没有明显病因的持续性溃疡,需对异常组织和周围正常组织活检。

从食谱中系统性排除食物可能有助于查找病因,也可改变牙膏和漱口液的品牌。

治疗

  • 治疗病因

  • 口腔卫生

  • 使用药物或漱口水

  • 化学或物理烧灼

治疗原发疾病,避免任何致病原性物质或药物。包含酒精的漱口水可能引起口炎,不应使用。

良好的口腔卫生(使用软毛牙刷)可以防止继发性感染,采用不含酸性食物和少盐的软食。

表面处理

多种表面处理,单用或联合使用有利于减轻症状。这些处理方法包括

  • 麻醉

  • 保护性覆盖

  • 涂抹皮质类固醇药物

  • 物理措施(如烧灼)

进食或喝饮料前表面麻醉可以缓解疼痛,以下药物有一定效果

  • 利多卡因漱口

  • 硫糖铝加铝镁抗酸剂漱口

用15ml(1汤匙)2%黏稠的利多卡因漱口2分钟,需要时每3小时一次,含漱后吐出(咽部溃疡者用水漱口后吞咽)。硫糖铝(1g的片剂溶于15ml水)加入30ml铝镁液体抗酸剂中配制成漱口液,含漱后吐出或咽下,在溃疡面形成保护涂层。许多医疗机构和药店有自己特有的溃疡治疗处方(神奇漱口液),有时其中含抗组胺药。

如果内科医生确定炎症非病原微生物引起,患者可以

  • 餐后用地塞米松弛剂0.5mg/5ml(1茶匙)含漱后吐出。

  • 局部涂抹含0.1%曲安西龙的口腔润膏。

  • 用手指尖涂阿姆莱诺于溃疡区域。

化学和物理烧灼可以减轻局部病损的疼痛。低功率(2~3W)散焦的脉冲式二氧化碳激光治疗效果优于硝酸银烧灼,治疗后疼痛迅速缓解,病损往往不再于局部复发。

关键点

  • 没有其他系统性疾病症状、体征或易感因素的独立的口炎往往由病毒感染或RAS引起。

  • 口腔外的症状、疹子或两者同时发生提示需要尽早诊断。

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