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静脉输液复苏

作者:

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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与严重血管内容量不足一样(如腹泻、热休克),几乎所有循环 休克状态均需要大量的静脉补液。血管内容量不足先由血管收缩代偿,数小时后将血管外液体转移至血管内,通过消耗体液总量来维持循环容量。然而这种代偿不能弥补容量大量丢失。 水钠平衡维持所需液体量讨论, 脱水和液体疗法轻度脱水讨论。

液体

复苏液的选择取决于容量缺失的原因。

出血

红细胞的丢失使血液携 O2能力下降。然而机体通过增加心排出量来维持O2的输送 (DO2)并增加对 O2的摄取。这些因素提供了约是静息状态时需O2量九倍的安全保障。因此,在轻至中度失血情况下,无携–O2能力的液体(如晶体液或胶体液)可用作血管内容量的补充。但严重失血性休克需要血制品。血浆和血小板的早期应用可能有助于减小大出血导致的稀释和消耗性凝血障碍。推荐血浆、红细胞和血小板按1:1:1比例输注。当患者病情稳定时,无心脏或脑血管病变患者血红蛋白<7g/dL,可以通过输血(将来可能为血液替代品)来恢复其携O2能力。冠状动脉或脑血管病变患者其血液血红蛋白量<10g/dL时即需输血。

晶体液用作血管内容量补充时是等渗的(如0.9%盐水或乳酸林格氏液)。由于H2O可自由游离至血管外,仅10%的等渗液被保留在血管内。低渗液(如0.45%盐水)在血管内保留更少,一般不用于复苏。0.9%盐水和林格氏液的疗效相同;林格氏液能减少酸中毒的发生,不会引起高氯血症,更多用在失血性休克。对于急性脑损伤患者,首选0.9%盐水。不推荐在复苏时使用高渗盐水,因为有证据显示与等渗液相比预后没有差异。

胶体液(如羟乙基淀粉、白蛋白、右旋糖苷)作为大出血时的容量补充也是有效的。然而相比晶体液,胶体液并没有明显优势,羟乙基淀粉会增加肾损伤风险,创伤性脑损伤患者使用白蛋白预后较差。右旋糖苷和羟乙基淀粉用量>1.5L时反而会对凝血功能产生影响(1)。

输血一般使用少浆血并需做交叉配血,但在紧急情况下,允许使用1到2个单位Rh阴性的O型血。当输血1到2个单位以上时(如重大创伤),应将血加温至37°C。输血超过6个单位应输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀物和血小板以补充凝血因子( 血液制品)。

血液替代品是有携O2能力的血红蛋白制品或全氟化合物。血红蛋白制品可能含有游离血红蛋白,是脂质体包裹或修饰的(如表面修饰或与其他分子交叉链接)以减少肾脏排泄和毒性作用。由于不含抗原相关红细胞膜,所以无需做交叉配血。可储存1年以上,较之库存血供应来源更为稳定。全氟化合物是可静脉使用、携 O2能力强的炭氟乳液。然而尚无血液替代品增加生存率的证据,并且其中一部分有严重副反应。目前市场上无血液替代品可供使用。

非失血性低血容量

在休克和低血容量时通常使用等渗晶体液扩容。基本不用胶体液。患者脱水但循环容量充足时意味游离水缺乏,可补充低渗液(如5%葡萄糖、0.45%盐水)。

复苏液体参照

补液途径和速度

大部分液体复苏情况使用标准大号(如14和16号)外周静脉导管就足够。使用输液泵可是输液速度达到10到15分钟输注1升晶体液或20分钟1单位少浆血。对有大出血风险的患者可用中心静脉导管(如8.5F)以加快补液速度;加压输液泵可以在不到5分钟内输注1单位少浆血。

休克患者通常需要最大补液速度。当成人补充晶体液达1升(儿童达20mL/kg)、或失血性休克时补充5-10mL/kg胶体液或少浆血后应重新评估患者情况。例外的情况是心源性休克患者通常不需要大剂量补液。

当患者血管内容量减少而无休克时,可予控制性补液,通常为500mL/h。儿童有专门的液体缺失量计算方法并且需在24小时内按结果输注(在第一个8小时内输注一半)。

补液终止和监护

休克患者组织灌注恢复时可以停止液体治疗。然而相关指标通常不能直接测量。临床替代指标包括器官灌注和前负荷测定。

每小时尿量>0.5到1mL/kg是器官灌注足够的最佳指标。心率、精神状态和毛细血管充盈可能受基础疾病的影响而不太可靠。由于血管代偿性收缩,器官灌注不足时血压数值仍正常,因此平均动脉压(MAP)仅能用作粗略观察。动脉血乳酸水平升高反映低灌注情况和/或内源性儿茶酚胺释放导致的交感兴奋,但在有效复苏后数小时,乳酸水平并不会下降。碱缺失的变化趋势有助于判断复苏是否有效。其他的检测方法诸如舌下二氧化碳水平或通过近红外分光光谱仪经皮监测组织含氧量也都可以用来判断复苏效果。

中心静脉压

由于尿量难以反应即时情况,测定前负荷可能有助于指导危重患者的液体复苏。中心静脉压(CVP)是上腔静脉的平均压,反映右心室舒张末压或前负荷。CVP的正常值为2-7mmHg(3-9cmH2O)。当内科或创伤患者deCVP<3mmHg时提示其容量不足,补液相对安全。当CVP在正常范围时不能除外容量不足,应给予100到200mL的容量负荷试验;补充容量后CVP轻度上升提示低血容量。推注100mL液体后CVP增加>3~5mmHg表明心脏功能储备有限。CVP>12~15mmHg时,应警惕低血容量可能不是低灌注的唯一原因,要控制补液防止液体过量。

考虑到CVP对容量状态和左心室功能的评估可能不可靠,如果初步治疗后心血管功能无改善迹象,需要考虑放置肺动脉导管用于诊断或更精确的液体治疗。当患者处于机械通气状态,尤其是呼气末正压超过10cmH2O时或在呼吸窘迫时胸腔压力波动较大情况下,要特别注意仔细分析充盈压记录。应在呼气末测压并将换能器置于心房零位水平(腋中线)并仔细校正。

下腔静脉和右心室的超声检查可提供有关循环容量状态和整体心脏功能的信息。然而,图像的解释是非常依赖检查者,并且可能由于瓣膜功能障碍的存在以及使用正压通气而变得复杂。超声指导容量复苏需的推广性还要更多的研究来证实。

创伤失血性休克

此类患者的处置方法可能稍有不同。实验和临床证据表明内出血(如内脏或血管撕裂或挤压造成)时,将平均动脉压恢复或高于正常反而使病情恶化。有些医生认为此类患者只需维持平均动脉压在80~90mmHg水平即可,直至手术控制出血,除非需要更高的压力以保持足够的脑灌注。

当失血控制后,血红蛋白水平可用于判断是否需要进一步输血。建议目标血红蛋白水平为8~9g/dL,以尽量减少血制品用量。部分患者难以耐受中度贫血(如患冠状动脉或脑动脉病变患者)可维持血细胞比容在30%以上。过高的血细胞比容并不改善预后,反而会增加血液粘度从而损害毛细血管床的灌注。

并发症

快速输注任何类型的液体都可能会诱发肺水肿, 急性呼吸窘迫综合征,甚至是骨筋膜室综合征(如腹部筋膜室综合征,下肢筋膜室综合征)。

输注晶体液后产生的血液稀释并非由输液本身引起,但需监测血细胞比容,注意输液后是否到需要输血的临界值。

尽管输注红细胞导致直接传播感染的危险性很低,但还是会导致危重患者的院内感染发生率小幅增加。输注12天以内的血制品可减少感染发生,因其变形性好,不容易在微血管内发生沉积。其他有关大量输液的并发症 输血并发症

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