默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF, ARDS)

作者:

Bhakti K. Patel

, MD,

  • Assistant Professor, Department of Medicine, Section of Pulmonary/Critical Care
  • University of Chicago

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
点击此处 进行患者培训
主题资源

急性低氧性呼吸衰竭是指通过单纯供氧难以改善的严重动脉低氧血症。肺实变和肺泡萎陷造成肺内分流是其病因。临床表现为呼吸困难和呼吸急促。诊断依据动脉血气和胸部X线。通常需要机械通气治疗。

病因

急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)时肺泡实变可能源于:

  • 肺泡毛细血管静水压升高,如 左心衰竭或高血容量状态

  • 肺泡毛细管通透性增加,如任何原因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

  • 血(如弥漫性肺泡出血)或炎性物质渗出(如 肺炎或其他炎症性肺病)

病理生理

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

根据氧合损害程度和临床诊断标准将ARDS分为轻度、中度和重度( ARDS的柏林标准)。轻度ARDS相当于此前分类中的急性肺损伤(ALI)。

表格
icon

ARDS的柏林标准

ARDS分类

氧合

严重程度

轻度

200mmHg<PaO2/FiO2 ≤300mmHg*伴PEEP或CPAP≥5cmH2O

中度

100mmHg<PaO2/FiO2 ≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O

重度

PaO2/FiO2 ≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O

临床标准

起病时间

在已知诱因后,新出现或已有的呼吸系统症状加重后一周内发病

影像(胸片或胸部CT)

双肺透亮度减低,而且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释

肺水肿来源

无法用心力衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭

*Pao2单位为mmHg;Fio2用小数表示(如,0.5)。

ARDS = 急性呼吸窘迫综合征; CPAP =持续气道正压; FiO2 =吸 O2浓度;PaO2 =动脉O2分压 ; PEEP =呼气末正压。

摘自 ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al: 急性呼吸窘迫综合征:柏林定义Journal of the American Medical Association 307:2526–2533, 2012.doi:10.1001 / jama.2012.5669。

ARDS时,肺或全身炎症导致细胞因子和其他促炎因子释放。细胞因子激活肺泡巨噬细胞,并将中性粒细胞募集到肺这些活化的细胞接着释放白三烯、氧自由基、血小板活化因子和蛋白酶。这些物质损伤毛细血管内皮和肺泡上皮,破坏毛细血管和肺泡腔之间的屏障。水肿液、蛋白和细胞碎片渗透入肺泡腔和肺间质,造成肺表面活性物质破坏、肺泡萎陷、通气/血流比失调、肺内分流和肺动脉高压。肺泡萎陷更多见于肺内重力依赖区。

ARDS ARDS病因病因包括

  • 直接肺损伤(如肺炎,胃酸吸入)

  • 间接肺损伤(如脓毒症、胰腺炎、大量输血、非胸部创伤)。

60%的ARDS是由脓毒症肺炎造成的。

表格
icon

ARDS病因

直接肺损伤

间接肺损伤

常见病因

胃酸吸入

创伤伴长时间低血容量性休克

较少见的病因

骨髓移植

体外循环

近乎淹溺

药物过量(如阿司匹林、可卡因、阿片类药物、吩噻嗪类药物、三环类药物)

大量输血>15单位)

有毒气体吸入

因卒中、癫痫、头部外伤、缺氧引起的神经性肺水肿

造影剂(罕见)

ARDS=急性呼吸窘迫综合征。

顽固性低氧血症

在两种AHRF中,吸入气无法进入充满液体或塌陷的肺泡,因此无论给予多高的吸氧浓度 O2 (F♦io♦2),血液流经这部分肺泡后仍为混合静脉血 O2。这使未氧合的血液不断进入肺静脉,从而导致动脉低氧血症。相反,因肺泡通气下降造成通气比血流灌注少(即,低通气灌注比例出现于哮喘或慢性阻塞性肺疾病,某些程度的ARDS)引起的低氧血症很容易通过供氧纠正。

症状与体征

急性低氧血症( 低氧血症)可引起呼吸困难、烦躁不安、焦虑。体征包括意识改变或错乱、发绀、呼吸急促、心动过速和多汗。可导致心律失常和昏迷。胸部听诊可闻及塌陷的气道被打开导致的爆裂音,通常散在分布但有时肺底部更明显,尤其在左下叶。呼气末正压(PEEP)高或有右心室衰竭时可见颈静脉充盈扩张。

诊断

脉搏血氧饱和度仪常首先发现低氧血症。氧饱和度低的患者应做血气分析和胸片检查,并在等待检查结果时给予吸氧。

如果吸氧后氧饱和度不能提高至>90%,应怀疑存在右向左分流。如果胸片有明显的肺泡渗出,提示病因是肺泡水肿而非心内分流。但在起病初期,胸片表现常滞后于低氧血症。

诊断AHRF后,必需进一步明确病因,包括肺内和肺外病因。有时,当前的疾病(如急性心肌梗死、胰腺炎、脓毒症)就是明显的病因。有时,既往史会有提示,免疫受损患者应怀疑肺炎,骨髓移植术后或结缔组织病患者应怀疑肺泡出血。危重患者复苏时常需大量补液,此时需鉴别高压性AHRF(如因心衰或液体负荷过重所致)和潜在的低压性AHRF(如因脓毒症或肺炎所致)。

高压性肺水肿查体可及第三心音、颈静脉扩张和外周性水肿,胸片可见中央弥漫性渗出、心影增大和血管影异常增粗。ARDS表现为双侧弥漫性渗出,以周围性改变为主。大叶性肺炎、肺不张或肺挫伤通常引起局灶性渗出。尽管超声心动图见到左心室功能不全提示心源性病因,但心超结果的特异性不强,因为脓毒症也可降低心肌收缩力。

当ARDS病因不明时(如创伤、脓毒症、严重肺部感染、胰腺炎),回顾用药史、近期的诊断性检查和诊疗经过可提示潜在的原因,如使用放射性造影剂、空气栓塞或输血。有些专家建议:病因不明时,行支气管镜肺泡灌洗,除外肺泡出血和嗜酸细胞性肺炎;如无发现,行肺活检除外其他疾病(如外源性过敏性肺泡炎,急性间质性肺炎)。

预后

ARDS预后个体差异大,取决于多种因素,包括病因、疾病严重程度、年龄和慢性健康状况。总之,ARDS死亡率很高(40%~60%),但近年已降至25%~40%。这可能归功于机械通气和脓毒症治疗水平的提高。然而,重度ARDS患者(即PaO2:FiO2<100mmHg)的死亡率仍然非常高(> 40%)。多数病人并非死于呼吸功能障碍,而是脓毒症和多器官功能衰竭。支气管肺泡灌洗液内持续存在中性粒细胞和高水平细胞因子提示预后不良。另外,死亡率升高与以下因素相关:年龄、脓毒症表现、发病前存在器官功能不全或发病时合并器官功能不全。

对于多数ARDS存活者,肺功能在6~12个月内会逐渐恢复、接近正常。但是,如果病程长或病情严重,患者可能会遗留肺部症状,而且许多患者会有长期的神经肌肉无力。

治疗

  • 高流量吸氧的情况下 ,若血氧饱和度<90%应予以机械通气。

处理潜在疾病,会在网站的其他地方提出讨论。AHRF最初使用非循环呼吸面罩治疗,采用高流量的浓度为70%~100%的氧气。如果氧饱和度仍不能> 90%,很可能需要进行机械通气。特殊处理因个体化情况而定。

心源性肺水肿的机械通气

左心功能衰竭患者可从几个方面得益于机械通气(另见机械通气概述)。吸气正压可降低左/右心室的前负荷以及左心室的后负荷并减少呼吸功。减少呼吸功可使有限的心输出量从过负荷的呼吸肌移出而进行重新分配。呼气压力(气道呼气正压[EPAP]或PEEP)使肺水肿液体从肺泡向肺间质转移,让更多的肺泡参与气体交换。

因为药物治疗能快速改善患者症状,使用无创正压通气(无论是CPAP,还是BiPAP)可使许多患者免于气管插管。参数常设置为:IPAP 10-15cmH2O,EPAP 5-8cmH2O 。

常规机械通气有多种通气模式。在大多数情况下,急性心衰需要完全的呼吸支持,呼吸机可用辅助/控制模式(A/C)。初始参数设置为:潮气量按理想体重计6-8mL/kg,呼吸频率25次/分,FiO2 1.0,PEEP 5-8cmH2O。随后将PEEP以每次2.5cmH2O幅度上调,同时将Fio2 降至安全水平。也可采用压力支持通气(PEEP水平类似)。初始吸气压力设置应根据患者主观感受、呼吸频率、辅助呼吸肌参与程度综合判断,应能使患者呼吸肌得到充分的休息。通常,压力支持水平需高于PEEP 10-20cmH2O。

ARDS的机械通气

几乎所有的ARDS患者都需要机械通气,除了改善氧合外,还能使呼吸肌得到休息、减少氧的需求。目标包括:

  • 平台压<30cmH2O(需考虑到可使胸壁和腹部顺应性降低的因素)

  • 为了减少继发性肺损伤,潮气量按理想体重6mL/kg设置。

  • 尽可能降低吸氧浓度(Fio2),能维持足够氧饱和度(SaO2)即可,将氧中毒的风险最小化

提高PEEP维持肺泡开放,同时尝试最小 FIO2,直至平台压达到28-30cmH2O。中重度ARDS患者最有可能从高PEEP策略获益,使死亡率降低。

有时,NIPPV对ARDS患者也有帮助。但与心源性肺水肿相比,ARDS通常需要更高的支持压力,治疗时间也更长,要维持足够的氧合常需要8-12cmH2O的EPAP。要达到该呼气压,需将吸气压设置在 > 18-20cmH2O,患者常难以耐受,且通气过程难以维持足够的密闭性,面罩变得非常不适,并可能引起皮肤破溃和胃胀气。与早期插管相比,插管前接受NIPPV治疗的患者病情会进一步加重。因此,严重的低氧可能就是插管时机。这需要密切监测病情,仔细选择NIPPV的患者。

过去,ARDS机械通气的重点是纠正血气异常。现已证实小潮气量通气可降低ARDS死亡率。因此,大多数情况下,潮气量应按每公斤理想体重6mL设定(公式 ARDS机械通气的初步设置)。该设置需要增加呼吸频率,甚至高达35次/分,以产生足够的肺泡通气使二氧化碳充分排出。但是,有时候为了减少呼吸机相关性肺损伤,一定程度的呼吸性酸中毒也可接受,患者也能耐受,尤其是pH 7.15时。若pH值降至7.15以下,可静脉用碳酸氢钠或氨丁三醇。由于高碳酸血症可能引起呼吸困难,致使患者以不能与呼吸机协调的方式急促呼吸,因而可能需要给予镇痛剂(芬太尼或吗啡)和镇静剂(如丙泊酚,起始剂量为5mcg/kg/min,可逐步增加至有效剂量,最大剂量为50mcg/kg/min;由于有发生高甘油三酯血症的风险,故每48小时应检测甘油三酯水平)。镇静优于肌松,因为肌松不但需要镇静,还会使患者遗留疲乏无力。

PEEP通过肺泡复张(alveolar recruitment)增加肺通气容积,进而使ARDS患者的氧合得到改变,并允许使用更低Fio2。目前对最佳PEEP的确定方法仍存在争议。最近发现在递减的PEEP滴定后常规使用复张方案(例如,PEEP滴定至最大压力35至40cm H2O并保持1分钟),与28天死亡率增加相关(1).因此,许多临床医生只是简单地在无毒的Fio2下维持足够动脉氧饱和度而采用最低的PEEP。对于大多数患者,这一水平是PEEP值为8-15cmH2O柱。但对于重度ARDS患者,有时需要PEEP>20cmH2O柱。对这类患者,应关注其他方法,优化 O2 输送且使O2耗最低。

判断肺泡过度膨胀的最好方法是测量吸气末屏气瞬间的平台压;每隔4小时、每次调整PEEP或潮气量后均应测量平台压。平台压应 < 30cmH2O 。如果平台压大于30cmH2O,且不能归因为胸壁和腹部问题(如腹水、胸腔积液、急性胸/腹部创伤),应该以0.5-1mL/kg的幅度下调潮气量,潮气量极限为4mL/kg。同时,上调呼吸频率补偿减少的分钟通气量,并检查呼吸波形确保呼气相完整。呼气相不完整意味着气体没有充分呼出,可以导致明显的气体陷闭。发生气体陷闭时,呼吸频率常高达35次/分。如果平台压 <25cmH2O且潮气量小于6mL/kg,可将潮气量上调至6mL/kg或直到平台压25cmH2O。有些研究者认为压控通气模式对肺的保护性更好,但依据不足。因为,压力通气模式控制的是气道峰压而非平台压。压控通气模式下,潮气量随肺顺应性而不断变化。因此,必须持续监测潮气量,及时调整吸气压力,避免潮气量过高或过低。

ARDS机械通气的初步设置

通常,ARDS的呼吸机设置推荐如下 :

  • 初始治疗时采用辅助/控制通气模式,参数设置为:潮气量为6ml/kg理想体重、呼吸频率25次/分、氧流速60L/min、Fio2 1.0、PEEP 15cmH2O柱。

  • 一旦氧饱和度 > 90%,即下调F♦io♦2。

  • 之后以每次2.5cmH2O幅度逐渐下调PEEP至可耐受的最低水平,此时在Fio2 0.6下动脉氧饱和度可维持90%以上。

  • 呼吸频率最高可上调至35次/分,使pH > 7.15或呼气流量曲线出现呼气末流量。

肺部疾病患者接受机械通气治疗时,确定合适潮气量用的是理想体重(IBM)而不是实际体重。

equation

俯卧位通气可以使一些患者的萎陷肺泡复张,从而改善氧合。最近的一项研究显示这种通气方式可改善患者生存率。

对于ARDS患者,最佳的液体管理是:既能维持足够的循环容量保证终末器官灌注,又能减少前负荷限制肺内液体渗出。一项大样本多中心研究结果显示:与开放性补液策略相比,限制性补液策略可缩短患者的机械通气及ICU住院时间。但是,两种策略的生存率并无差异,应用肺动脉导管也不会改善预后(2)。该策略适用于没有休克的患者。治疗过程中需对患者严密监测,以便及时发现终末器官灌注下降的证据,诸如低血压、少尿、脉弱或肢端冰凉( 休克)。

目前尚无明确的药物能够降低ARDS患者的发病率和死亡率。一氧化氮吸入法、肺表面活性物质替代法、活化蛋白C(屈曲可金-α),以及许多其他旨在调节炎症反应的药物已被研究,没有发现其可降低发病率或死亡率。小样本研究显示全身使用糖皮质激素对晚期ARDS患者可能有利,但是一项大样本的前瞻性随机研究并没有发现该方法可降低死亡率。早期给予糖皮质激素可能有害。

治疗参考文献

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部