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婴幼儿心肺复苏(CPR)

作者:

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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主题资源

尽管实施有效的心肺复苏,院外婴幼儿心跳骤停的死亡率达到80%-97%。 婴儿和儿童住院期间心脏骤停的死亡率在40%~65%之间。单纯呼吸骤停死亡率20-25%。神经系统常严重受累。

小儿复苏方案适用于年龄<1岁的婴儿和青春期前(定义为女性乳房发育和男性腋毛显现)或体重<55 kg的儿童。成人复苏方案 适用于青春期后或体重超过55公斤的儿童。新生儿复苏会在其他章节讨论。

50-65%需要CPR的儿童 <1岁,这其中多数 < 6个月。约6%的新生儿在出生时就需要复苏;在出生体重 < 1500克的新生儿中该比例有所上升。

儿童心肺复苏预后报告应参考标准预后指南,如修订版匹兹堡预后分类评分能反映大脑和总体的表现( 儿童大脑功能分类评价表*)。

表格
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儿童大脑功能分类评价表*

评分

分类

描述

1

正常

与年龄相称的功能

学龄前儿童发育正常

学龄儿童参加常规班级的学习

2

轻度残疾

能有与年龄相称水平的反应

能控制的轻度神经系统疾患,不影响日常功能(如癫痫)

学龄前儿童可能有轻度发育迟缓,但日常生活发育指标> 75%都在第10个百分位以上

学龄儿童参加常规班级的学习,但年级可能与年龄不相符,或虽在与年龄相符的年级,但会因为认知困难导致学习不及格

3

中度残疾

在与年龄相称的功能水平以下

神经系统疾患未能控制并严重限制活动

学龄前儿童日常生活发育指标大部分低于第10个百分位

学龄儿童能参加日常活动,但由于认知困难或学习障碍而在特殊班级就读

4

严重残疾

学龄前儿童日常生活发育指标低于第10个百分位,日常生活严重依赖别人

学龄儿童由于病情而不能上学,日常生活严重依赖别人

学龄前和学龄儿童异常活动的表现包括对无目的性,以及对疼痛的去皮质或去大脑样反应

5

昏迷或植物状态

无意识

6

死亡

*以任何单项标准的最差表现作为分类的依据。仅对源自神经疾患的缺陷进行评分。评价是根据病史记录和看护人员的描述。

摘自:儿科高级生命支持报道一体化的推荐指南: 儿科Utstein模式;医疗行业专业声明美国儿科学会工作小组、美国心脏协会、欧洲复苏委员会; 儿科学 96(4):765–779, 1995.

Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association以下是美国心脏协会的标准心肺复苏指南( 医疗工作人员所需的心肺复苏技术)。关于可疑心脏骤停婴幼儿晕倒的诊治流程, 儿科综合急诊心脏监护

表格
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医疗工作人员所需的心肺复苏技术

年龄组(岁)

单人心肺复苏*

双人心肺复苏

吹气量

成人及青少年

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每30次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每30次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

每次人工呼吸潮气量约500mL(小心不要过度通气)

儿童(1岁 ~ 青春期)

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每30次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每15次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

人工呼吸潮气量较成人小(足够使胸廓起伏)

婴儿(<1岁,不包括新生儿)

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每30次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

以100-120次/分的速率进行胸外按压,每15次按压给予2次人工呼吸(每次1秒)

仅需很小的潮气量

*对于单一施救者,成人和青少年推荐单纯胸外按压的心肺复苏。

吹气时不停止胸外按压。

青春期被定义为女性乳房发育和男性腋毛显现。

开始心肺复苏后,应对心律进行识别()并除颤 成人心肺复苏(CPR) : 监护与静脉通路

儿科综合急诊心脏监护

儿科综合急诊心脏监护

*如果有足够数量的训练有素的人员可供调度,应同时进行患者评估、CPR和启动应急响应系统。

基于美国心脏协会的综合紧急心脏护理算法。

儿童与成人心肺复苏的主要不同点

停搏前

危重患儿出现心动过缓提示可能出现心搏骤停。新生儿、婴儿、幼儿在缺氧状态时更易发生心动过缓,而大年龄儿童最初则发生心动过速。儿童或婴儿心率<60次/分伴低灌注表现,通过机械通气仍无明显改善的情况下需立即进行胸外按压( 胸外按压)。因传导阻滞所致的心动过缓并不常见。

胸部按压

在婴幼儿(青春期前或<55公斤)的胸外按压过程中,胸部按压深度为前后径的三分之一。大约1.5英寸(4厘米)至2英寸(5厘米)。 体重 > 55 kg的青少年或儿童,推荐的按压深度与成人相同,即2~2.4英寸(5cm~6cm)。

婴幼儿的胸外按压方法也不同,如下所示。婴幼儿的按压频率与成人类似,在100-120次/分钟。

胸外按压

A:对于可用手掌把胸廓围拢的新生儿和小婴儿,可用并拢的两个大拇指行胸外按压。如果新生儿特别小,大拇指可以上下重叠。

B:对于稍大的婴儿可用两指。在按压过程中,手指应该保持直立。对于新生儿,按压的部位有时会过低,比如在剑突下,而正确位置是稍低于乳头线。

C:对儿童进行胸外按压时手的位置。

(摘自:American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

胸外按压

药物

经过充分氧和及通气支持后,药物首选肾上腺素 (见一线药物)。予肾上腺素0.01mg/kg静注,每3-5分钟重复。

给予肾上腺素后,一旦除颤失败可给予胺碘酮5mg/kg静注。难治性室颤(VF)或无脉性室速(VT)可重复2次。如果没有胺碘酮,则以1mg/kg的负荷剂量静注利多卡因,随后以20-50mcg/kg/min维持输注。胺碘酮和利多卡因都不能提高出院存活率。

血压

血压测量必须使用尺寸合适的袖带,重危患者应予以有创动脉血压监测。

由于血压随着年龄而变化,记忆收缩压正常下限的简易方法(< 5th百分比)如下:

  • < 1个月:60mmHg

  • 1个月至1年:70mmHg

  • > 1年:70 + (2 × 年龄)

因此,一个5岁的儿童,低血压定义为血压 < 80mmHg(70 + [2 × 5]).重要的是,由于存在较强的代偿机制(增加心率,增加全身血管阻力),儿童维持血压的时间很长。一旦低血压发生,心跳呼吸骤停可能迅速发生。所以在血压开始下降、休克征象出现前(心率加快、肢冷、毛细血管再充盈时间>2秒、外周脉搏弱),就应开始积极治疗。

设备与环境

设备大小、药物剂量、心肺复苏参数随患者年龄与体重改变而改变( 医疗工作人员所需的心肺复苏技术, 复苏药物*,和 儿科复苏指南—机械措施)。大小不同的设备有除颤电极、电极片、面罩、气囊、气道、喉镜片、气管插管和吸引管。应测体重,可以通过测量带利用身高计算标准体重。一些测量带上标有推荐药物的剂量和不同体重的设备大小要求。剂量应偏小,如2岁半的患儿应使用2岁的剂量。

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复苏药物*

药物

成人剂量

儿童剂量

注释

腺苷

首剂6mg,之后12mg ×2

首剂0.1mg/kg,之后0.2mg/kg ×2

快速静脉推注后进行冲洗(最高单次剂量12mg)

胺碘酮

用于室颤/无脉室速:300mg

用于室颤/无脉室速:5mg/kg

用于室颤/无脉室速:静脉推注大于2分钟

用于有脉室速:负荷量:150mg

输滴:1mg/min×6h,之后0.5mg/min×24h

用于有脉室速:5mg/kg大于20-60分钟,可重复使用,最大剂量15mg/kg/d

用于有脉室速:首剂静脉推注大于10分钟

氨力农

负荷量:0.75mg/kg大于2-3分钟

静滴:5-10mcg/kg/min

负荷量:0.75-1mg/kg大于5分钟(可重复至3mg/kg)

输注:5-10mcg/kg/min

500mg加入250mL0.9%盐水即2mg/mL

阿托品

0.5-1mg

0.02mg/kg

每隔3-5分钟重复直至起效或总剂量达0.04mg/kg(最小剂量0.1mg)

氯化钙

1g

20mg/kg

10%溶液即100mg/mL

葡萄糖酸钙

0.66g

N/A

22%溶液即220mg/mL

葡萄糖酸钙

0.6g

60-100mg/kg

10%溶液即100mg/mL

多巴酚丁胺

2-20mcg/kg/min(以2-5mcg/kg/min起始)

同成人剂量

500mg加入5%D/W 250mL即2000mcg/mL

多巴胺

2-20mcg/kg/min(以2-5mcg/kg/min起始)

同成人剂量

400mg加入5%D/W 250mL即1600mcg/mL

肾上腺素

推注:1mg

输注:2-10mcg/min

推注:0.01mg/kg

输注:0.1-1.0mcg/kg/min

如有需要每隔3-5分钟重复

8mg加入5%D/W 250mL即32μg/mL

葡萄糖

25g 50%D/W

0.5-1g/kg

婴儿和低龄儿童应避免高浓度使用

5%D/W:给予10-20mL/kg

10%D/W:给予5-10mL/kg

25%D/W:给予2-4mL/kg

大龄儿童应选用大静脉

利多卡因

1-1.5 mg/kg;每隔5-10分钟重复至最大3 mg/kg

1mg/kg负荷剂量,然后20-50mcg/kg/min输注

在成人中,利多卡因可以在ROSC后用于VF/VT。

在儿童中,可使用利多卡因替代胺碘酮治疗难治性VF/VT。

硫酸镁

1-2g

25-50mg/kg,最大剂量2g

给药时间大于2-5分钟

米力农

负荷量:50mcg/kg大于10分钟

输注:0.5mcg/kg/min

负荷量:50-75mcg/kg大于10分钟

输注:0.5-0.75mcg/kg/min

50mg加入5%D/W250mL即200mcg/mL

纳洛酮

2mg鼻内或0.4mg肌注

患者体重<20kg或年龄<5岁,0.1mg/kg

如有需要可重复

去甲肾上腺素

输注:2-16mcg/min

输注:以0.05-0.1mcg/kg/min起始(最大剂量2mcg/kg/min)

8mg加入5%D/W 250mL即32μg/mL

去氧肾上腺素

输注:0.1-1.5mcg/kg/min

输注:0.1-0.5mcg/kg/min

10mg加入5%D/W250mL即40mcg/mL

普鲁卡因酰胺

30mg/min直至起效或最大剂量17mg/kg

同成人剂量

对于儿童无脉性心脏骤停不推荐使用

碳酸氢纳(NaHCO3)

50mEq

1mEq/kg

缓慢输注,仅用于通气充分时

4.2%溶液含0.5mEq/mL,8.4%溶液含1mEq/mL

血管加压素

不再推荐

不推荐使用

血管加压素并不比肾上腺素更加有效。

*适应证及使用方法,参见正文。

静脉内或骨内给药。

ROSC=自主循环恢复;VF=室颤;VT=室速。

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儿科复苏指南—机械措施

年龄(岁)

新生儿

< 12月

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

体重,标准(kg)

3.5

<10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

按压技术

拇指按压,双手环绕胸部(推荐)或2根手指按压

单手

双手

气道尺寸(Portex)厘米

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3.5

5

5

6

6

面罩尺寸大小

环状的0/1

Rendell-Baker型号#1

Rendell-Baker型号#2

半球型套囊面罩#3

半球型套囊面罩#4

可储100%O2的通气气囊

婴儿240mL

儿童400–500mL

成人1600mL

喉镜尺寸

Miller 0

直镜

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

直镜(推荐)或弯镜

弯镜或直镜

气管插管尺寸(Portex)毫米

3

3.5

4

4.5

4.5

5

5

5.5

5.5

6

6

6

6

6.5

6.5

6.5

6.5

7

不带套囊

不带套囊

带套囊

吸引管

直接口咽型

经气管内插管

10F

儿童扁桃体吸引管

8Fr

成人扁桃体吸引管

10Fr

*暂停通气。

ETT=气管内插管;Fr=French,导管直径单位。

由Dr.B提供Paes and Dr. M.Sullivan, the Departments of Pediatrics and Medicine, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

体温管理

婴儿及儿童应注意保温,因为相对体表面积较大而皮下脂肪组织较少。CPR和复苏后环境温度至关重要。核心体温<35° C的亚低温使得复苏更加困难。

没有证据表明低温治疗对于院内和院外从心脏骤停昏迷中复苏醒来的儿童是有益的。 对于从心脏骤停昏迷中复苏醒来的儿童,应追求治疗性常温(36°C~37.5°C)(1, 2)积极治疗发热。

气道和通气

儿童的上呼吸道解剖与成人不同。头颅较大,而面部、上颚、鼻孔较小,颈部相对较短。舌头相对于口较大,喉部位于颈部更高位置,向前成角。会厌长,气管最窄部分在声带下方,允许使用不带套囊的气管插管。对于幼童,直的喉镜片较弯的窥视片更能看清声带,因为幼儿喉部相对靠前,而会厌相对松软。

如果婴幼儿进行复苏时没有高级气道,如果只有一名施救者,建议的按压:通气比率为30:2;如果有多名施救者,则比率为15:2。成人按压:通气比总是30:2并且与施救者数量无关,该建议与此相反。

使用高级气道每6秒(10次呼吸/分钟)为婴幼儿和成人提供1次呼吸。

除颤

心搏骤停时,不推荐使用阿托品及起搏治疗。

室颤与无脉室速占心跳骤停患者的15%-20%。儿童不应使用血管加压素。使用电复律时,电击能量小于成人能量,波形可以是双相的(推荐)或单相的。任何波形都推荐首次能量给予2J/kg,可逐渐增加至4J/kg(如需要—见成人除颤)。最大推荐能量为10焦耳/ kg或最大成人剂量(双相除颤仪200焦耳和单相除颤仪360焦耳)。

自动体外除颤仪(AED)成人导联只能用于1岁儿童,但如有儿童导联的AED(最大双相电极能量50J)可供1-8岁儿童使用。推荐或反对<1岁的儿童使用AEDs的证据不足。关于放置贴片, 见成人除颤

治疗参考文献

更多信息

  • 美国心脏协会关于心肺复苏和紧急心血管救护 guidelines

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