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心跳骤停

作者:

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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心跳骤停指心脏机械活动停止导致循环血流缺失。心脏骤停使得重要器官的血供及氧供停止,并且,如果不及时治疗,导致死亡。心脏骤停是在症状发生短时间内(有时没有预警)出现的意外的循环停止。在美国,院外心脏骤停发生率超过35万人/年,死亡率90%。

呼吸骤停与心跳骤停是不同的,但若不治疗两者可互为因果。(见 呼吸衰竭呼吸困难,和低氧血症部分。)

(另见美国心脏协会对于心脏疾病和卒中统计的 2017 update2013 update 以及对于院外和院内心脏骤停的 statistical update 。)

病因

对于成人而言,心跳骤停的首要原因是心脏疾病(包括各种类型,尤其是冠状动脉疾病)。心脏疾病中有很大一部分患者以心跳骤停为初发表现。其他原因包括非心脏疾病引起的循环休克(尤其是肺栓塞消化道出血、创伤)、通气障碍和代谢紊乱(包括药物过量)。

对于婴幼儿而言,心脏疾病引起的心跳骤停相对于成人来说较少见。婴幼儿心跳骤停的主要原因是各种呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭(例如,气道梗阻、烟雾吸入、淹溺、感染和婴儿猝死综合征)。 心脏骤停的其他原因包括创伤和中毒。

病理生理

心跳骤停导致广泛缺血,造成细胞损伤,对复苏后器官功能恢复不利。主要影响包括直接细胞损伤和水肿形成。由于颅内空间有限,水肿可对脑部造成损害,导致复苏后颅内压升高、脑灌注压下降。成功复苏的患者部分存在短期或长期的脑功能障碍,表现为警觉性改变(轻微意识紊乱至昏迷)和(或)惊厥。

ATP合成减少导致细胞膜完整性缺失,伴有钾外流和钠、钙内流。过多的钠会引起细胞水肿。过量的钙会破坏线粒体(抑制ATP合成),增加一氧化氮产生(导致有害自由基生成),并在某些情况下,会激活蛋白酶进一步损伤细胞。

异常离子流也可引起神经元去极化,释放神经递质,其中一些递质具有损伤性(如,谷氨酸激活特定的钙通道,加剧细胞内钙超载)。

炎性介质(如,IL-1B,TNF-α)作用已被阐明,其中一些可能导致微血管血栓形成和血管完整性缺失,进一步加剧水肿。一些因子可激活细胞凋亡,从而加速细胞死亡。

症状与体征

重症或终末期病患发生心跳骤停之前常常有一段时间的临床表现恶化,包括呼吸浅快、低血压、精神状况进行性恶化。在其他一些心跳骤停的病例中,发作没有预警,偶尔可能伴有一阵短暂(< 5秒)的癫痫发作。

诊断

  • 临床评估

  • 心脏监护和心电图

  • 寻求病因的检查(如心脏超声、胸部X片或胸部超声)

心脏骤停的诊断依据是临床存在呼吸暂停、无脉、意识丧失的表现。动脉血压无法测得。数分钟后瞳孔散大并且对光反射消失。

应使用心电监护仪,它可提示室颤(VF)、室速(VT)或心搏暂停。有时表现为一种灌注节律(例如,极度心动过缓),这可能代表真性无脉电活动(PEA或电机械分离)或血压极低无法探及搏动。

评估患者是否有潜在的可治疗的病因;“HS和TS”可作为有用的记忆帮助方式:

  • H:H,低氧 hypovolemia,低血容量,酸中毒(hydrogen氢离子), hyperkalemia高钾血症或 hypokalemia低钾血症, hypothermia低温,hypoglycemia低血糖

  • T:ŧablet药品或 ŧoxin毒物摄入,心包填塞 ŧamponade, ŧension张力性气胸, ŧhromboembolism血栓症(肺栓塞或心肌梗死), ŧrauma创伤急性心肌梗死(MI)

不幸的是,在心肺复苏过程中很多病因无法明确。临床检查、胸部超声和胸片可以发现 张力性气胸。心脏超声可检测心肌收缩力并鉴别 心包填塞、极低血容量(空心);右心室超负荷提示肺栓塞,局部室壁运动异常提示 心肌梗死。快速床旁血液测试可以检测血钾或葡萄糖水平异常。家人或救援人员提供的病史可提示药物过量。

预后

存活并出院,特别是存活伴神经功能完整,其意义远胜于单纯的自主循环恢复。

存活率变异较大,可提高存活率的因素包括:

  • 早期、有效的由目击者开始心肺复苏

  • 有目击者的心跳骤停

  • 院内(尤其监护室)

  • 发生室颤或室速

  • 早期除颤(胸外按压后出现室速或室颤)

  • 复苏后治疗,包括循环支持和心导管检查

  • 对于成人患者,有针对性的温度管理(体温32至36°C)和避免体温过高(1, 2)

如果存在有利条件(如在ICU或急诊室发生室颤),约40%患者可存活出院。总体而言,院内心跳骤停(室速/室颤和心脏停搏/PEA)的存活率约为25%。

当均为不利条件时(如患者发生心脏停搏而无目击者、院外心跳骤停),存活的可能性很低。总体而言,院外心跳骤停的生存率约为10%。

只有约10%的心脏骤停幸存者在出院时仍有良好的CNS功能。

预后参考

治疗

  • 心肺复苏

  • 可能的话对原发病因进行治疗

  • 复苏后治疗

快速干预是根本。

(另见美国心脏协会对于心肺复苏和紧急心血管救护的 guidelines 。)

心肺复苏(CPR) 是应对心跳骤停做出的有序并连续的一项措施。迅速进行无间断的胸外按压(快速用力按压)并对有室颤或室速患者(成人较为普遍)尽早除颤是复苏成功的关键。

对儿童而言,窒息是心跳骤停的常见原因,表现为典型的缓慢型心律失常,随后发生心脏停搏。然而,15%-20%的儿童可表现为室速或室颤(特别是心跳骤停前无呼吸系统症状者),应进行快速除颤。> 12岁儿童以室颤作为初始节律的比例有所增加。

应及时治疗基础病因。若存在无可治疗的情况而多普勒可探及心脏搏动或脉搏,要识别是否存在严重的循环休克,予以静脉补液(如1000mL生理盐水、全血或联合输注以纠正失血)。如果静脉补液效果不佳,多数临床医生会加用一种或数种血管活性药物(如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管加压素),但并无证据表明这些药物能提高生存率。

除了病因治疗外,复苏后治疗通常还包括有效氧疗,疑似心脏病患者的紧急冠状动脉造影以及目标温度管理(成人32至36°C)和正常体温(婴幼儿36至37.5°C) -3, 4).

治疗参考文献

更多信息

  • 美国心脏协会关于心脏病和卒中统计数据的 2017 update

  • 美国心脏协会关于心脏病和卒中统计数据的 2013 update

  • 美国心脏协会关于院外和院内心脏骤停的 statistical update

  • 美国心脏协会对于心肺复苏和紧急心血管治疗的 guidelines

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