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低氧血症

(缺氧)

作者:

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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无呼吸系统疾病的ICU(或其他)患者住院期间可能发生低氧血症 (氧饱和度 < 90%)。呼吸系统疾病并发的低氧血症将在相关章节中讨论。

病因

许多疾病会引起低氧血症(如,呼吸困难呼吸衰竭—{blank} 低氧血症的病因)。然而,非呼吸系统疾病住院患者发生急性低氧血症的原因相对明确。主要有

  • 通气障碍

  • 氧合障碍

表格
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低氧血症的病因

机制

范例

通气障碍

通气驱动力减弱

意识水平降低(例如,由头部外伤、过度镇静、脓毒症, 休克, or 卒中)

阻塞性通气

支气管痉挛

气管插管移位

气管或气管内插管粘液堵塞

胸部、腹部或者两者均出现的剧烈疼痛

胸部或腹部手术

氧合障碍

肺部原因

非肺部原因

医源性液体负荷过多

心力衰竭(如,基础疾病恶化或者 急性心肌梗死

评估

评估患者住院期间的总液体量,尤其是前一日24小时液体量,确认是否容量负荷过多。评估是否使用了镇静药物以及剂量。对于明显的低氧血症 (氧饱和度 < 85%),评估和治疗应同时进行。

病史

突发的呼吸困难和缺氧需要考虑肺栓塞(PE)或气胸(主要发生在接受正压通气的患者)。发热,寒战,和咳痰(或分泌物增多)提示肺炎。心肺(如哮喘,慢性阻塞性肺病,心力衰竭)的疾病史可能提示疾病的加重。心肌梗死可以引起急性瓣膜关闭不全,肺水肿,或心源性休克。单侧下肢疼痛提示深静脉血栓(DVT),因此可能发生PE。之前的严重创伤或脓毒症如果接受了积极的复苏,需要考虑急性呼吸窘迫综合征。之前有胸部外伤需要考虑肺挫伤。

体格检查

立即评估气道的开放程度、呼吸的力量和充分性。对于机械通气患者,重要的是确认气管插管有无阻塞或移位。临床提示:

  • 单侧呼吸音减弱但肺野清晰提示气胸,或者气管插管插入右主支气管;肺部湿罗音伴有发热提示肺炎可能性大。

  • 颈静脉怒张伴有双侧肺湿啰音提示容量负荷过多伴有肺水肿,心源性休克,心包填塞(常无湿罗音),或急性瓣膜关闭不全。

  • 颈静脉怒张伴有气管移位、单侧呼吸音降低或没有肺部啰音提示张力性气胸

  • 双侧下肢水肿提示心力衰竭,而单侧水肿提示DVT及可能发生PE。

  • 喘鸣提示支气管痉挛(通常见于哮喘或过敏性反应,PE或心力衰竭少见)。

  • 意识水平下降提示通气不足。

检验

通常经皮脉搏血氧仪可以初步确认低氧血症。患者需要进一步检查:

  • 胸部X线(评估肺炎,胸腔积液,气胸或肺不张)

  • 心电图(评估心律失常或心肌缺血)

  • 动脉血气(确认低氧血症和评估通气)

在做正式心超之前,ICU医生可以先用床旁心超({blank} 危重病人的监护和检测 : 手持式超声心动图) 评估出现血液动力学异常的心包积液情况,或左心室整体功能减退的程度。B型脑钠尿肽(BNP)的血清水平有助于鉴别心力衰竭和非心力衰竭。如果这些检查仍不能明确诊断,需要考虑肺栓塞 。气管插管病人可以做纤维支气管镜检查,以排除(和除去)气管阻塞物。

治疗

明确的病因治疗参照本手册其他章节内容。如患者存在持续通气不足,必须给予无创机械通气或气管插管接机械通气({blank} 呼吸衰竭和机械通气)。持续低氧需要氧疗。

氧疗

依据动脉血气或经皮脉搏血氧仪测定值决定供氧量,维持Pao2 在60~80mmHg(氧饱和度在92~100%),同时避免氧中毒。这个水平的氧疗能提供满意的组织氧供。由于氧离曲线呈S形,当Pao2氧分压 >80mmHg时,继续升高氧分压而供氧增加有限。因此,并无必要。应提供最低吸入O2浓度分数 (Fio2) 以维持可接受的Pao2。氧中毒呈浓度和时间依赖性。持续Fio2>60%可致炎症反应、肺泡渗出,最终肺纤维化。除非用以维持生命,否则应避免Fio2>60%,而Fio2<60%可长期耐受。

当氧疗所需Fio2<40%时,可经鼻导管或面罩供氧。鼻导管所用氧流量为1~6L/min,因为6L/min足以充满鼻咽部,所以更高流量并无益处。简易面罩和鼻导管无法持续稳定的混合氧气、空气和口腔气体,因此不能提供一个精确的Fio2。然而,文丘里型面罩能够提供精确的供氧浓度。

当Fio2> 40%时,需用有储气囊的氧气面罩。使用经典的非循环呼吸面罩时,病人从储气囊吸入100%氧气,呼气时经橡皮阀瓣将呼出气排至大气环境中,防止二氧化碳和水蒸气与吸入O2混合;但是,由于有泄露,此类面罩提供的Fio2最多达到80%~90%。

关键点

  • 低氧血症主要是由通气和/或氧合功能障碍引起,通常脉搏血氧饱和仪可以初步确认低氧血症。

  • 患者需要做胸部X线,心电图和动脉血气(确认缺氧和评估通气程度);如果仍不能确诊,需要考虑肺栓塞。

  • 供氧并且保持Pao2 在60~80mmHg(氧饱和度92%~100%),并治疗病因。

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