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危重病人的监护和检测

作者:

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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有些监测需要手工完成(如直接观察和体检),并且根据病情决定监测频次。这种监测包括测量生命体征(体温、血压、脉搏和呼吸频率)、记录出入液量和每日体重。自动血压仪用于测量血压,经皮传感器用于监测脉搏血氧饱和度。

其他一些连续监测仪器比较复杂需要有经验的专业人员操作。这些仪器大多会对生理学指标的异常值报警。每个ICU都应严格遵循报警的处理步骤。

血液检测

尽管频繁抽血会导致血管损伤、疼痛和贫血,通常ICU患者仍会进行每日抽血以检测问题。放置 中心静脉导管动脉导管 方便采血,避免了外周血管重复穿刺,但是需要权衡置管的并发症。一般而言,患者需要每天做血电解质和血常规检查,心律失常患者还应检测镁、磷、钙的水平。接受肠外营养(TPN)者,每周测定肝功能和凝血功能。其他检查视情况而定(如,发热者加做血培养、出血后随访血常规)。

POCT用高度自动化的小型仪器来完成床旁或部分场所(ICU、急诊室和手术室)的某些血液检测。通常包括血液生化、血糖、动脉血气分析、血常规、心肌标志物和凝血指标,大部分POCT检查在<2分钟内完成测定,所需血标本量少于<0.5mL。

心脏监护

大多数危重患者都接受了三导联的心电监护,通过患者佩带的小型无线发射仪将信号传送至中央监护系统,一旦心率或节律异常系统会自动报警,并储存信息供后续查阅。

一些专门的心脏监护仪器可以追踪冠脉缺血指标,但临床效果尚不清楚。这些指标包括连续ST段改变和心率变异。正常的逐拍(beat-to-beat)形态差异消失预示心脏自律性降低和冠脉缺血可能,死亡危险增加。

肺动脉导管监测

ICU患者已经很少放置肺动脉导管(pulmonary artery catheter,PAC)进行监护。肺动脉导管顶端有球囊,插入中心静脉后,经右心漂浮到达肺动脉。通常导管有数个接口,可用于监测压力或输注液体。有些导管还配有传感器可以测量(混合)静脉血氧饱和度。PAC获取的数据主要用于确定心输出量和前负荷。前负荷通常由肺动脉楔压估测。,但更准确的指标是右心室舒张末容积,可以通过心率调控的快反应热敏电阻仪测定。

虽然PAC已使用多年,但未发现能降低患病率和死亡率。相反,使用PAC与死亡率升高有关。这个结果可能与导管并发症以及误读数据有关。尽管如此,仍有医生相信,结合其他临床数据,PAC对某些危重病人的处理有益。和许多生理学检测一样,数值的动态趋势比单次测定的异常值更有临床意义。肺动脉导管的指征见表 肺动脉导管的潜在适应症.

表格
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放置肺动脉导管的潜在指征

心脏疾病

急性瓣膜反流

并发心力衰竭

并发心肌梗死

室间隔破裂

血流动力学不稳定*

评估容量状况

血流动力学监护

心脏手术

危重病人的术后监护

心脏病人的手术及术后监护

肺部疾病

并发肺栓塞

*特别是需要正性肌力药物者。

操作

确认肺动脉导管顶端球囊处于未充气状态,将导管插入锁骨下或颈内静脉。当导管顶部送达上腔静脉时,将球囊部分充气,使球囊随血流方向漂浮。一般通过监测心内压力或大血管压力( 心脏和大血管压力正常值)或偶而通过X线透视可以确定导管顶端位置。当收缩压突然升至约30mmHg而舒张压维持在右心房或腔静脉水平时,提示导管已进入右心室。导管插入肺动脉时,收缩压维持不变,舒张压则高于右心室舒张末压或中心静脉压(CVP),换言之脉压(收缩压及舒张压差值)变窄。导管继续前移使球囊楔入肺动脉远端。一旦置入肺动脉,将气囊放气。行胸部X线检查确认导管位置。

表格
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心脏和大血管压力正常值

压力类型

平均压(mmHg)

范围(mmHg)

右心房

3

0~8

右心室

收缩期峰压

25

15~30

舒张末

4

0~8

肺动脉

平均压

15

9~16

收缩期峰压

25

15~30

舒张末

9

4~14

肺动脉闭塞(肺动脉楔压)

平均压

9

2~12

左心房

平均压

8

2~12

A波

10

4~16

V波

13

6~12

左心室

收缩期峰压

130

90~140

舒张末

9

5~12

肱动脉

平均压

85

70~150

收缩期峰压

130

90~140

舒张末

70

60~90

摘自:Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11.

将导管球囊放气后测量收缩压(正常15~30mmHg)和舒张压(正常5~13mmHg)。舒张压与肺动脉楔压相关性较好,尽管当发生某些肺部原发疾病(如肺纤维化、肺动脉高压)时,增高的肺血管阻力会导致肺动脉舒张压超过肺动脉楔压。

肺动脉闭塞压(肺动脉楔压)

当球囊充气时,导管顶端测得的压力反映肺静脉的静态背压。为了防止肺动脉梗死,球囊充气时间不要>30秒 。通常情况下,PAOP接近左心房压力,后者约等于左心室舒张末期压力(left ventricular end-diastolic pressure,LVEDP)。LVEDP可反映左心室舒张末容积(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)。LVEDV代表了前负荷,这是实际的目标参数。PAOP受到很多因素影响,不能准确反映LVEDV。这些因素包括二尖瓣狭窄、呼气末正压过高(>10cmH2O)、左心室顺应性变化(如心肌梗死、心包积液、后负荷增加)。球囊过度充气、导管位置不当、肺泡压高于肺静脉压或严重肺动脉高压(致使球囊难以楔入)会造成操作困难。

PAOP升高见于左心衰竭,PAOP下降见于容量不足或前负荷降低。

混合静脉血氧饱和度

混合静脉血指腔静脉血经右心到达肺动脉的血液。血液样本可从PAC远端采集,配置光纤探头的导管则可直接获取血氧饱和度数据。

导致混合静脉血O2氧含量(SmvO2)降低的原因有贫血、肺部疾病、碳氧血红蛋白症、心输出量降低和组织代谢增强。氧输送是否足够取决于 SaO2/(SaO2− SmvO2)。理想比率是4:1,而2:1是维持有氧代谢的最低要求。

心输出量

心输出量(cardiac output,CO)可经间歇注入冰水法或新型导管连续热稀释法测得。为了纠正病人身材大小的影响,通常用CO除以体表面积计算心脏指数(见 心脏指数及相关指标的正常值)。

用CO还可计算其他变量值。如体循环和肺循环阻力、右心室和左心室搏出量(RVSW,LVSW)。

表格
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心脏指数及相关指标的正常值

测量指标

单位值±标准差(SD)

O2摄入量

143±14.3mL/min/m2

动静脉O2

4.1±0.6dL

心脏指数

3.5±0.7L/min/m2

心搏指数

46±8.1mL/beat/m2

总体循环阻力

1130±178dynes-sec-cm-5

总肺循环阻力

205±51dynes-sec-cm-5

肺小血管阻力

67±23dynes-sec-cm-5

SD=标准差

引自:Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

并发症及其防范

PAC有时较难插入。心律失常,尤其是室性心律失常是最常见的并发症。其他并发症包括肺梗死(继发于球囊过度充气或楔入持续时间过长)、肺动脉穿孔、心内穿孔、瓣膜损伤和心内膜炎。较为罕见的是导管在右心室内打结(特别在心力衰竭、心肌病和肺动脉压力增高病人中)。

放置PAC时肺动脉破裂的发生率<0.1%。破裂多发生在球囊楔入时或球囊堵闭测压时,一旦发生往往致命。鉴于此,许多临床医生宁愿监测肺动脉舒张压而放弃测量肺动脉楔压。

无创心排出量测定

为了避免PAC的并发症,一些无创测定CO的方法应运而生,如胸部生物阻抗图法和食管多普勒检测法。两者颇有应用潜力,但不及PAC可靠。

胸部生物阻抗图法

借助放置在前胸壁和颈部的电极测量胸部电阻抗,其测量值随每次心搏流经胸腔的血容量变化而变化并依此估测CO值。此方法无创伤、测量快速(2~5分钟内完成),但是对电极和胸壁的接触改变非常敏感。使用胸部生物阻抗法测量CO的变化趋势比单次测量值更有价值。

食管多普勒检测法(EDM)

用一根6mm的柔软导管经鼻咽部插入食管置于心脏后部,利用导管顶部的多普勒血流探头连续监测CO和心搏出量。与有创的PAC不同,EDM不会发生气胸、心律失常和感染。在心脏瓣膜损害、间隔缺损、心律失常或肺动脉高压情况下,EDM测定可能较PAC更为精确,但当病人体位轻微变化时,会使EDM测量波形失真,导致误判。

手持式超声心动图

左室功能评估尤其重要,因为心肌收缩力下降是危重病人(包括脓毒症病人)发生血流动力学紊乱的常见原因。床旁经胸超声心动图(TTE)能够快速无创地评估危重病人的心功能,但如果没有超声医生或心脏病医生协助,床旁心超往往无法及时实施。

如果不能即刻做正式的TTE检查,可以由已完成手持式超声培训的ICU医生做快速简单的床旁TTE检查。和正式的TTE不同,简单评估更侧重显著影响血流动力学的因素,如心包积液和左室功能损害,而这会影响治疗决策。这些由ICU医生做的床旁TTE结果证实与正式TTE的检查结果高度一致。

颅内压监测

颅内压(ICP)监测主要用于重度闭合性颅脑损伤,偶尔用于其他脑部疾病,如脑积水和假性脑瘤,或颅内动静脉畸形手术后或者血管栓塞术后管理。这些设备用于优化颅内灌注压(平均动脉压-颅内压)。通常脑灌注压须保持在>60mmHg。

有几种型号的颅内压监护仪可供使用。最常用的方法是将导管经头颅置入脑室(脑室引流术导管)。导管既可引流脑脊液,又降低ICP。但是,脑室引流术是有创操作,感染发生率高,放置极为困难,有时引流管因严重脑水肿而堵塞。

其他颅内测量装置有脑实质监护仪和硬膜外传感仪。其中脑实质监护仪使用更普遍。为避免感染,所有ICP测量装置使用5~7天后必须更换或撤除。

其他监测

舌下二氧化碳测量法 :利用舌下Pco2升高与身体组织低灌注相关联的原理,将无创传感器置于舌下监测休克状况。此法较胃肠张力测定简单易行,能快速反映复苏后组织灌注情况。

组织分光镜检查 :是将无创的近红外(NIR)传感器置于目标组织的体表皮肤上,监测线粒体细胞色素的氧化还原状态,反映组织灌注情况。NIR对其他一些临床情况也有价值。比如,游离组织移植术后并发缺血的诊断,创伤时对急性室间隔综合征的诊断,以及下肢血管搭桥手术的术后监护。NIR用于小肠pH监测可判断复苏是否充分。

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