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重症患者中的激惹、意识紊乱和神经肌肉阻滞问题

作者:

Soumitra R. Eachempati

, MD, Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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ICU患者常有激惹、意识紊乱和不适。他们会出现明显的精神症状(ICU 谵妄)。这会造成患者不适并妨碍治疗和安全。严重者会危及患者生命,如拔除气管插管和静脉输液管。

病因

对危重病人而言,原发病、并发症、治疗及ICU的环境( 重症患者发生激惹和意识紊乱的部分原因)均可引起激惹和意识紊乱。尤其要牢记,神经肌肉阻滞仅仅掩盖疼痛和激惹,并不能防止其发生,肌松的病人可能更为痛苦。

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重症患者发生激惹和意识紊乱的部分原因

机制

范例

潜在的疾病

头部外伤

毒素摄入

疼痛和不适(诸如外伤、外科手术、气管插管、静脉输液、抽血或NGT)

并发症

低氧血症( 低氧血症

低血压

器官衰竭(如,肝性脑病)

药物

镇静剂和其它中枢神经系统活性药物,特别是阿片类药物、苯二氮䓬类药物、H2受体阻滞剂和抗组胺药

酒精和(或)药物的撤除

ICU环境*

睡眠剥夺(如噪声、灯光或定时的诊疗活动)

对死亡的恐惧

操作不适引起的焦虑

*尤其是老年患者的问题。

评估

针对“激惹”使用镇静剂前要回顾病史和体格检查。

病史

首先要考虑已有的外伤或疾病是主要的原因。从护理记录及交谈中可辨别血压和尿量下降趋势(提示CNS灌注不足)和睡眠不良的类型。查询患者的用药史,判断是否有镇痛和镇静过量或不足的情况。

从既往病史中了解有无潜在病因。潜在的肝病提示肝性脑病可能;已知药物成瘾或滥用,则需考虑戒断综合征。

当患者清醒配合时,询问有何不适,特别是疼痛、呼吸困难及未报的药物成瘾。

体格检查

氧饱和度<90%提示低氧性病因。低血压、尿量少提示中枢神经系统灌注不足。发热和心动过速提示脓毒症和震颤性谵妄。颈项强直提示脑膜炎,但对激惹病人很难确定该体征。神经系统定位体征见于脑卒中、颅内出血或颅内压增高。

激惹程度可用Riker镇静-激惹评分( Riker镇静-激惹量表)或Ramsay镇静评分定量。意识不清的评估方法( 意识不清的评估方法(CAM),诊断谵妄*) 可用于筛查谵妄。使用量表允许不同观察者对病情趋势的评估方法更具一致性。神经阻滞患者很难评估。尽管患者静止不动,但可以存在严重的激惹和不安。因此,必须有规律地(例如每天)中止肌松,使评估顺利进行。

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Riker镇静-激惹量表

分值

描述

解释

7

带有危险的激惹

试图移除监护仪及有关设备或爬出床外,投掷物品、翻爬,责骂医护人员

6

明显激惹

虽频繁口头安慰仍处于不安定状态,咬气管插管,需制动

5

激惹

焦虑或不安,试图移动,劝说后能安静

4

安静、合作

安静,易唤醒,能按指引行事

3

镇静

难以唤醒,对口头指令或轻轻摇动有反应,但很快入睡

2

深度镇静

无法交流,对身体刺激有反应,对语言指令无反应,可以自发移动

1

不能唤醒

无法交流,对疼痛刺激几乎无反应

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意识不清的评估方法(CAM),诊断谵妄*

特征

评估

所需的特点

急性发作和病情波动

以下问题的肯定回答反映了该特点:

“是否病人的精神状态突然和平日不同?“

“是否异常行为在日内有波动(即,时有时无,或忽重忽轻)?“

注意力不集中

以下问题的肯定回答反映了该特点:

“病人有注意力集中的困难么(例如,容易分神,无法对交谈内容保持专注)?“

需要一条下面的特征

思维凌乱

以下问题的肯定回答反映了该特点:

“是否病人思维凌乱没有条理 (例如,散漫或无关的谈话,模糊或毫无逻辑的思维,毫无征兆的话题跳跃)?“

意识水平改变

“警觉”之外的回答反映了意识改变:

“总体而言,你如何评价这个病人的意识水平?“

  • 正常=警觉

  • 高度警觉=警醒

  • 打瞌睡但易唤醒=嗜睡

  • 难以唤醒=昏睡

  • 不能唤醒=昏迷

*谵妄的诊断需要有2条主要特征 一条次要特征。

这些信息通常由家庭成员或护士收集。

检验

选用恰当检查进一步分析临床的异常情况(如,低氧、低血压和发热)。无需常规做头颅CT,除非有神经定位体征,或已排除其他病因。双光谱指数(bispectral index,BIS)有助于评价神经阻滞病人的镇静/激惹情况。

治疗

处理病因(如,低氧、休克和药物因素)。优化环境,使之与诊疗相适宜(如,光线暗淡、安静,尽可能减少夜间睡眠干扰)。时钟、日历、窗外环境、电视和广播节目能帮助患者维系与外面世界的连接,减少意识紊乱的发生。家人陪伴与护理人员合作会使患者平静。

大多数烦躁综合症状者可予药物治疗。疼痛者予镇痛剂,焦虑和失眠者予镇静剂,而躁狂精神症状者可予小剂量抗精神病药物。当需要大剂量镇静镇痛,以至于危及气道和抑制呼吸驱动时([XRef]),需要气管插管。多种药物可选,通常首选短小药物,特别是病人需要频繁的神经系统体检或准备拔管。

止痛

静脉适量使用阿片类药物镇痛;对神志清醒但无法交流的病人,如果有骨折或手术等疼痛因素,同样需予镇痛治疗。机械通气会给病人带来不适感,通常联合使用阿片类药物和镇静剂。芬太尼具有作用强效、持续时间短和心血管系统副作用小的优点,常作为首选的阿片类镇痛剂。芬太尼使用剂量约为每小时30~100 mcg/h,个体差异较大。

镇静

尽管使用了镇痛剂,许多患者的激惹症状仍难以改善而需加用镇静剂。镇静剂可使患者在小剂量镇痛时即感舒适。苯二氮䓬类药物(如,劳拉西泮、咪达唑仑)最为常用,镇静催眠药丙泊酚可用于短期镇静。劳拉西泮常用的镇静剂量:插管病人每1~2小时静注1~2mg或每小时1~2mg连续输注。这些药物对某些病人会有呼吸抑制、低血压、躁狂及延迟性精神症状的副作用。地西泮、氟西泮和甲氨二氮䓬等长效苯二氮䓬类药物应避免用于老年患者。抗胆碱能作用弱的抗精神病药物如氟哌丁醇1~3mg静注,与苯二氮䓬类药物合用效果较好。

右旋美托咪啶是一种较新的药物,具有抗焦虑、镇静和某些止痛特点,并且不影响呼吸驱动。谵妄的风险比与苯二氮类低。由于谵妄风险低,右美托咪啶越来越多地替代苯二氮卓类药物用于机械通气的患者。右美托咪啶的镇静特点和深度允许机械通气患者进行互动,患者容易唤醒但保持舒适。最常见的副作用是低血压和心动过缓。常用剂量为0.2至0.7mcg/kg/h,但是一些患者需要剂量高达1.5mcg/kg/h。由于右美托咪啶价格昂贵,它只适合短期内使用(如<48小时)。

神经肌肉阻滞

对气管插管患者而言,神经肌肉阻滞剂(肌松剂)并不能替代镇静剂,其作用仅消除一些表象(激惹)而非纠治。为使患者在检查(如CT、MRI)或操作过程(如中心静脉置管)中保持不动,或者在机械通气患者已使用足量镇痛、镇静剂仍不能保持有效通气时,可能需要神经肌肉阻滞。使用新型镇静药(包括右美托咪啶)时,神经肌肉阻滞剂极少使用。

神经肌肉阻滞剂的使用时间避免过长,除非不能安全的自主呼吸,或者有严重的肺损伤。使用>1~2天,尤其与类固醇合用时会导致长时间的虚弱。常用的有维库溴铵,按需连续输注。

关键点

  • 原发病、急性疾病的并发症、治疗和ICU环境都可以导致激惹和意识紊乱。

  • 病史和体检常提示病因和指导后续检查。

  • 治疗病因(镇痛,改善医院环境减少意识紊乱),使用镇静剂(如,劳拉西泮或丙泊酚)治疗激惹。

  • 神经肌肉阻滞剂仅仅是掩盖疼痛和躁动;肌松患者的痛苦可能更严重。

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