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默沙东 诊疗手册

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气管插管术

作者:

Charles D. Bortle

, EdD, Einstein Medical Center

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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大多数病人通过气管插管建立人工气道。通常使用直接喉镜完成经口气管插管。经口气管插管特别适用于呼吸停止和危重病人,因为操作较经鼻插管更快。而后者更适用于清醒、有自主呼吸或需要避免经口操作的病人。

插管前准备

操作者在气管插管前要用手法开放 气道 、进行通气和给氧。一旦决定行气管插管,需准备的步骤包括:

对于既往健康的患者,100% 氧气通气可以降低体内氮含量,显著延长窒息的安全时间(而既往有严重心肺疾病的患者效果不佳)。

在紧急情况下,困难气道的预测方法(如,Mallampati评分、甲颏间距测量)价值有限。如果喉镜插管失败,操作者必须有替代方案(如,喉罩球囊面罩通气外科气道)。

心跳骤停时,胸外按压不能因气管插管而停顿。当施救者因持续胸外按压(或胸外按压换人时,按压中止间隙太短)而不能插管,应选用其他的通气技术。

尽快备好硬管扁桃形吸引头的吸引器,以清除气道内分泌物和其他物质。

插管前和插管过程中,为防止被动反流,建议采用前环状软骨按压(Sellick手法)。 然而,目前的文献表明,这种方法可能没有以前认为的那样有效,而且可能在喉镜检查过程中损害喉部视野。

为了帮助插管使用喉镜前,对清醒和半清醒的病人,通常给予镇静肌松药物,有时还有抗迷走药物。

气管内导管的选择与准备插管

大多数成年人可以接受内径 8毫米的管;这些管比较小的管更好,因为它们

  • 有较低的气流阻力(减少呼吸功)

  • 促进分泌物吸引

  • 允许支气管镜通过

  • 可能帮助机械通气的撤离

对于婴儿和 1岁的儿童,使用不带气囊的导管,导管直径=(患儿年龄 + 16)/4,因此:4岁患儿需要直径为(4 + 16)/4 = 5mm的气管内导管。如用带球囊的导管,所选内径应从推荐公式算出的结果减去0.5mm。参考列表({blank} 儿科复苏指南—机械措施) 、Broselow小儿急救尺或Pedi-Wheel儿科换算转盘能快速查到婴儿和儿童对应的喉镜镜片尺寸和气管导管尺寸。

对成人(有时为儿童),在导管中插入一根硬质导丝,深度至距导管顶端1~2cm处,而导管顶端保持柔软。置入导丝后,导管至气囊起始处保持笔直,其后的导管部分向上弯曲35 °成曲棍球球棍状。这种直袖口形状有利于插入导管,避免了插管过程中挡住操作者观察声带的视线。常规并不需要对导管气囊充气以检查密闭性。如果做了密闭性检查,则在插管前必须将气囊内气体排尽。

插管技术

第一次插管成功很重要。 重复喉镜插入( 3次尝试)与明显的低氧血症、误吸和心脏骤停的发生率增高相关。除了正确体位,其他保证插管成功的重要原则包括:

  • 看到会厌

  • 看到喉部后方结构(较理想的是声带)

  • 未确认插入气管前不要推送导管

左手握住喉镜柄,将镜叶插入口中,向上牵拉下颏和舌头,使其不会阻挡操作者视野,充分暴露咽后部。应注意避开门牙,避免挤压喉部组织。

强调识别会厌的重要性。会厌是操作者识别并确认气道的标志,并引导操作者正确放置喉镜叶片。会厌可能位于咽后壁对侧,与周围粉红色黏膜融为一体,或是位于积聚的分泌物中。心跳骤停者几乎都会在气道看到积聚的分泌物。

一旦看到会厌,操作者可用喉镜叶片顶部将其提起(典型的直式镜片操作方法),或推进喉镜叶片顶部至会厌谷,顶住舌骨会厌韧带,间接提起会厌以暴露视野(典型的弯式镜片操作方法)。弯式镜片操作成功取决于:1)叶片顶部是否放在会厌谷的合适位置;2)提升的方向({blank} 双手操作喉镜)。提升会厌能暴露咽后部结构(杓状软骨、杓间切迹)、声门和声带。如果喉镜叶片伸入过深,可能会完全错过喉部标志,而把幽暗、圆孔形的食管误解为开放的声门。

假如辨别结构有困难,将右手置于颈部前方压迫喉部(使左右手能一起操作)可优化喉部视野({blank} 双手操作喉镜)。另一方法是抬高头部(抬高枕部,而非伸展环枕关节),此举移动了颌部位置,改善视线。对有潜在颈椎损伤者,不推荐抬高头部。对病态肥胖者,抬高头部也有困难(必须预先摆好体位,上身倾斜抬高或头高位)。

在最佳视野时,声带清晰可见。若未见到声带,至少必须见到咽后部的标志,见到导管端部经过杓间切迹和后软骨上方。操作者必须确认喉部标志,避免误插入食管,后者可能致命。如果操作者不能确信将导管插进气管,则应停止插入。

一旦操作视野达到最佳,用右手将导管经喉插入气管(如果操作者已用右手在喉前方施压,旁边的助手应继续按压喉前方)。假如推送导管不顺,可将导管顺时钟旋转90 °,以利于导管更顺利地通过前气管环。撤除喉镜前,操作者应确认导管已通过声带。成人导管插入的适宜深度为21~23cm,儿童为导管内径的3倍(4.0mm内径,插入深度为12cm;5.5mm内径,深度为16.5cm)。在成人,如不注意,气管导管会插入到右主支气管。

双手操作喉镜

在颈部对着喉镜抬起的方向施压。箭头显示喉镜抬起的方向和颈前部施压方向。

双手操作喉镜

可供选择的插管设备

一些装置和技术越来越多地用于喉镜失败后插管或作为插管的主要手段。 插管设备包括

  • 可视喉镜

  • 间接喉镜

  • 喉罩气道(LMAs)有一个通道允许进行气管插管操作

  • 带有光纤导芯的纤维内镜

  • 导管引导器

每种设备各有特点。即使操作者能熟练使用标准喉镜,但是如果不完全熟悉新设备,喉镜的操作经验并不保证他会使用新设备(特别在患者肌松之后)。

可视喉镜和间接喉镜使操作者能看到弯曲舌头周围的情况,提供了良好的操作视野。然而,导管需要增加曲度才能绕过舌头,这增加了操作和插管的难度。

为使气管导管通过喉罩,操作者必须了解如何最佳地将喉罩定位在喉部入口上。即便如此,经喉罩插管时仍可能会遇到机械性困难。

可屈曲的纤维内镜和光纤导芯易于操作,可用于有解剖畸形的患者。但是,从光纤角度来看,需要通过实践来识别喉部标志。与视频和镜子喉镜相比,光纤镜更难掌握,更容易出现血液和分泌物问题;另外,它们不会分离和分开组织,但必须通过开放的的通道移动。

导管导入器 (通常称为弹性橡胶探条)是一种半刚性的带针芯外套管,当喉部视野欠佳时(如,会厌可见,但喉部开口不可见)可以使用。 在这种情况下,导入器沿会厌下表面通过;从这一点来看,它很可能进入气管。当触到导丝顶端在气管环上方反弹时,提示导丝进入气管。然后,气管导管通过导丝送入。通过导丝或支气管镜送入气管导管时,管尖有时会挂到右侧杓会厌皱襞。将导管逆时针旋转90°,通常能分离管尖和会厌皱襞,使导管顺利进入气管。

导管插入后的处置

取出导丝并使用10-mL注射器将气囊充气;使用压力计来验证气囊压力 < 30厘米水柱。对于尺寸合适的气管导管,< 10mL空气即可产生恰当的压力。

球囊充气后,需要确认导管位置,方法包括:

  • 望诊和听诊

  • 二氧化碳检测

  • 食管探测设备

  • 有时需行胸部X线检查

如果导管位置正确,人工通气应使胸廓对称抬起,两侧呼吸音清晰,而且上腹部没有气过水声。

呼出的空气中应该含有二氧化碳,不应该含有胃液;用比色末端二氧化碳装置检测二氧化碳或二氧化碳波形图确认导管位置。然而,如果心跳停止时间较长(几乎很少或没有代谢活动),即使导管位置正确,也可能测不到二氧化碳。 在这种情况下,可以使用食管探测装置。 这些装置使用充气囊或大型注射器给气管插管施加负压。 柔性食道塌陷,很少或没有空气进入设备;相反,刚性气管不会塌陷,由此产生的气流确定了气管的位置。

无心脏停搏时,胸部X线检查是确定导管位置的经典方法。

确认导管位置正确后,用特定装置或胶布将导管固定。用适配器将气管导管连接至复苏囊,供氧和湿化的T型件,或呼吸机。

气管导管可能发生移位,尤其在忙乱的复苏场合,应反复检查导管的位置。若左侧呼吸音消失,相对左侧张力性气胸而言,导管进入右主气管的可能性更大,但两者均应考虑到。

经鼻气管插管

假如患者有自主呼吸,在特定急诊场景下可以采用经鼻气管插管,比如患者的口腔和颈部有严重的疾患(如损伤、水肿、活动受限)难以使用喉镜经口插管。过去,如果无法获得或禁用肌松剂(如送医院前、某些急诊部),而患者表现为呼吸窘迫、端坐呼吸(如心力衰竭),且有可能耐受插入导管,操作者会采用经鼻插管。然而,由于使用无创通气(如,双水平气道正压通气,bilevel positive airway pressure,BiPAP)、优化获取插管用药的途径、强化插管用药培训以及使用新型气道装置,经鼻插管已明显减少。经鼻气管插管的额外问题包括:鼻窦炎(插管3天后普遍存在)以及能做气管镜的导管( 8mm)几乎不可能经鼻插入。

经鼻气管插管后,应在鼻粘膜和喉部使用血管收缩剂(苯肾上腺素)和局部麻醉剂(例如,苯佐卡因,利多卡因),防止出血和减弱保护性反射刺激。部分病人可能也需要静脉注射镇静剂、阿片类或麻醉药物。鼻粘膜准备完成后,应插入软的鼻咽通气道,并保证所选鼻气道通畅,可用于咽喉局部用药。可以使用普通或麻醉剂(例如利多卡因)润滑剂来放置鼻咽气道。鼻咽气道在咽部粘膜喷洒后被去除。

将鼻气管导管插至14cm的深度(大部分患者此时正位于喉入口处上方),在此可听到气流声音。随着病人呼吸,声带打开,将鼻导管及时插入气管。初次插入失败往往引起患者咳嗽。操作者应该预料到这种情况,因为声门完全开放时是第二次插入导管的合适机会。气管导管头方向可控,导管弯曲能力更强,这些可能会提高插管成功率。有些操作者将气管导管放入温水,使之变软,以减少出血,便于插入。一种商购的小型汽笛可以连接到气管导管的近端,当导管准确位于喉和气管上方时,它能扩增气流声音。

气管插管的并发症

并发症包括

  • 直接损伤

  • 插入食管

  • 气管糜烂或狭窄

喉镜会伤及唇、牙齿、舌及声门上、声门下区域。

如果气管导管插入食管而未察觉,会导致通气中止、缺氧损伤,甚至死亡。对插入食管的气管导管送气会引起反流误吸,影响之后进行气囊面罩阀通气,也使再次尝试插管的视野变得模糊。

任何经喉管都会损伤声带;有时发生溃疡,缺血和长时间的声带麻痹。 声门下狭窄可在晚些时候发生(通常3~4周后)。

气管侵蚀不常见。 它更常见于袖口压力过高。大血管出血(如无名动脉)、瘘管(尤其是气管食管瘘)和气道狭窄很少见。使用带高容低压气囊的导管,且导管型号合适;密切(每隔8小时)监测气囊压力,且维持其压力 < 30cm水降低气管发生压力性缺血坏死的风险。但是,对于伴有低心输出量或脓毒症的休克患者,仍然特别容易发生损伤。

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