ACS 急性冠状动脉综合征(ACS) 急性冠脉综合征(ACS)由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位,表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation MI,NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation MI,STEMI)以及心源性猝死。以上不同类型症状类似(猝死除外),包括胸部不适伴或不伴气促、恶心和出汗。诊断是依据心电图(ECG)和血清学标志物检测。治疗包括抗血小板药物、抗... Common.TooltipReadMore 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 急性冠脉综合征再灌注治疗 血运重建可使缺血心肌恢复血液供应,尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善 急性冠脉综合征患者短期和长期预后。血运重建的方法: 应用 纤溶药的溶栓治疗、 植入或未植入支架的 经皮冠状动脉介入(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG) 血运重建的进行、时机和方法取决于是否存在 急性冠脉综合征(ACS) 、就诊时间、解剖病变的范围和位置以及人员和设备可用性(见图— 1)。 Common.TooltipReadMore (与 经皮冠脉介入治疗 经皮冠状动脉介入术(PCI) 经皮冠状动脉介入术(PCI)包括植入或不植入支架的经皮经腔冠状动脉血管成形术(PTCA)。主要适应证是治疗 心绞痛 (稳定或不稳定) 心肌缺血 急性心肌梗死(特别是在形成或已发生心源性休克时) 在疼痛发生90分钟内进行PTCA和支架植入是透壁ST段抬高心肌梗死( STEMI)的最佳治疗。择期PCI适用于心肌梗死(MI)后有反复心绞痛发作或在出院前可诱发出心绞痛,以及心绞痛患者虽经药物治疗但仍有症状者。 Common.TooltipReadMore , 冠状动脉搭桥术 冠状动脉旁路移植术(CABG) 冠状动脉搭桥手术后患者的正侧位胸片,显示胸骨缝合线(黑色箭头)和手术夹(红色箭头)。 冠状动脉旁路移植术(CABG)是对不能进行血管成形并植入支架的高度狭窄或阻塞的自身冠状动脉建立旁路。由于 经皮介入治疗的应用越来越多,其指征正在发生变化)。 传统的CABG的手术步骤包括经胸骨中线(正中)切开胸骨的开胸术。通常使用心肺机建立心肺旁路(cardiopulmonary bypass... Common.TooltipReadMore 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病概述 冠状动脉疾病(coronary artery disease,CAD)是指冠状动脉血流减少所致的心脏病,最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死... Common.TooltipReadMore 。
CS药物治疗取决于分型,
阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)
beta-受体阻滞剂
接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、有高危病变(如高血栓负担,无回流)的患者,可考虑给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
未及时接受PCI的STEMI患者可选择溶栓治疗
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂(尽早)
他汀类药物
应常规应用抗血小板药和抗凝药,可阻止血栓形成。 通常还加用抗心肌缺血药物(如beta阻滞剂、静脉用硝酸甘油),特别是存在胸痛或高血压时(见表 治疗冠状动脉疾病的药物 治疗冠状动脉疾病的药物* )。
如果不能立即进行直接PCI,但会加重 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成,但无心肌梗死。表现为胸部不适,合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图(ECG)和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。 急性冠脉综合征概述 不稳定型心绞痛是 急性冠脉综合征 的一种类型,定义为患者的心脏标志物水平达不到 急性心肌梗死的诊断标准,但符合至少一条以下特点:... Common.TooltipReadMore 和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的预后,则应在STEMI非禁忌症的情况下使用 纤溶药物 纤溶药 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore 。
硝酸甘油,有时也采用吗啡治疗胸痛。 硝酸甘油优于吗啡,后者应谨慎使用(例如,如果患者对硝酸甘油有禁忌症,或者尽管使用硝酸甘油仍处于疼痛状态)。 硝酸甘油 硝酸酯类 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore 开始可舌下含服,如需要随后再持续静脉滴注。吗啡2-4mg静脉注射,必要时每15分钟重复一次,非常有效,但可能会抑制呼吸、减弱心肌收缩力,而且它是一种强效的静脉扩张剂。证据还表明吗啡会干扰某些P2Y12受体抑制剂。一项大型回顾性研究表明,吗啡可能会增加急性心肌梗死患者的死亡率(1, 2 参考文献 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore )。 由吗啡引起的低血压和心动过缓常可通过迅速抬高下肢来缓解。
绝大多数患者在到达急诊室时血压是正常的或轻度升高,随后几小时内血压逐渐下降。持续血压升高需要使用降压药物,首选静脉用硝酸甘油,它可降低血压,同时可减轻心脏负荷。严重的低血压或其他 休克 休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标(如,血乳酸,碱丢失)。治疗主要是实施液体复苏(必要时包括输血)、... Common.TooltipReadMore 征象为不详预兆,必须积极进行静脉补液,有时需要使用血管加压药物。
参考文献
1.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
抗血小板药物
抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、噻氯匹定和糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂。 若无禁忌证(如,危及生命的活动性出血),所有患者入院时都应接受阿司匹林(非肠溶片)160~325mg,以后 81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险(1 抗血小板药物参考 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore )。
如不能耐受阿司匹林,可给予氯吡格雷75mg每天一次或噻氯匹定250mg每天2次。氯吡格雷已在很大程度上取代了噻氯匹定成为常规用药,因为噻氯匹定会导致中性粒细胞减少,必须定期监测白细胞计数。
不进行血运重建的患者:
对于不可能或不被推荐接受介入治疗的 急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征(ACS) 急性冠脉综合征(ACS)由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位,表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation MI,NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation MI,STEMI)以及心源性猝死。以上不同类型症状类似(猝死除外),包括胸部不适伴或不伴气促、恶心和出汗。诊断是依据心电图(ECG)和血清学标志物检测。治疗包括抗血小板药物、抗... Common.TooltipReadMore (ACS)患者,应同时服用阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)至少12个月。总体来说,抗血小板药物的剂量和持续时间是平衡冠脉血栓和出血风险确定。
进行血运重建的患者:
接受 PCI 急性冠脉综合征再灌注治疗 血运重建可使缺血心肌恢复血液供应,尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善 急性冠脉综合征患者短期和长期预后。血运重建的方法: 应用 纤溶药的溶栓治疗、 植入或未植入支架的 经皮冠状动脉介入(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG) 血运重建的进行、时机和方法取决于是否存在 急性冠脉综合征(ACS) 、就诊时间、解剖病变的范围和位置以及人员和设备可用性(见图— 1)。 Common.TooltipReadMore 的患者,给予负荷剂量(一次口服氯吡格雷300~600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg)可改善预后(2 抗血小板药物参考 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore )。
一些临床医师在PCI过程中对所有具有较大血栓负荷的高危患者(如心脏标志物显著升高、TIMI风险评分≥4或经充分药物治疗症状仍持续的患者)均给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。 GPⅡb/Ⅲa抑制剂应持续应用6~24小时,静脉滴注结束之前进行血管造影。GPⅡb/Ⅲa抑制剂不推荐用于接受溶栓治疗的患者。 阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽具有等同疗效,可以结合其他相关因素(如费用、可获得性和熟悉程度)进行选择。
对于接受支架植入血运重建的患者,阿司匹林应长期服用。 植入金属裸支架患者应服用氯吡格雷75mg每天一次,或普拉格雷10mg每天一次,或替格瑞洛90mg 每天两次,至少一个月。ACS后置入药物洗脱支架的患者血栓形成风险延长,且至少12个月的氯吡格雷(或普拉格雷或替格瑞洛)治疗对其有益。
抗血小板药物参考
1.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery.J Am Coll Cardiol 68 (10): 1082–115, 2016.
2.Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
抗凝药物
除非有禁忌证(如活动性出血或计划应用链激酶或复合纤溶酶链激酶),急性冠脉综合征患者应常规给予低分子肝素(LMWH)或普通肝素。药物的选择略复杂。
全身性栓塞高危患者(例如, CHA2DS2VASc评分的房颤 CHA2DS2-VASC评分 ≥2)还需要长期使用口服抗凝剂治疗(如华法林,达比加群,阿哌沙班,利伐沙班)。 症状缓解或PCI治疗48小时后应开始改用口服抗凝药物。
普通肝素
普通肝素的应用更复杂,因它需要频繁(每6小时)调整剂量,以达到活化的部分凝血活酶时间(aPTT)为对照值的 1.5-2倍。对于接受血管造影的患者,应作进一步剂量调整,同时应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂者,活化的凝血时间(ACT)应达到200~250秒;未应用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂者,ACT 应达到250~300秒。如果出现插管后出血,普通肝素作用时间短,并可逆转(迅速停止肝素输注并给予硫酸鱼精蛋白)。
低分子肝素
LMWH具有更好的生物利用度,根据体重调整给药剂量,不需要监测aPTT和剂量滴定,出现肝素诱导的血小板减少的风险更低。相对于普通肝素,LMWH对ACS患者预后有更多的益处。在 LMWH中,依诺肝素似乎优于达肝素或那屈肝素,但依诺肝素对于年龄>75岁的STEMI患者具有更高的出血风险,其抗凝作用也不能完全被鱼精蛋白所逆转。
肝素选择
基于以上综合考虑,许多指南推荐对于不稳定型心绞痛或NSTEMI和年龄<75岁未接受PCI的STEMI 患者,LMWH(如依诺肝素)优于普通肝素。
相比之下,接受急诊PCI过程中(如推至导管室的急性STEMI患者)、24小时内需接受CABG 时、患者为出血并发症高危(如最近6个月内有消化道出血史)或肌酐清除率<30mL/min时,推荐使用普通肝素。正在进行的研究应该有助于阐明LMWH和普通肝素之间的选择。
对于接受PCI的患者,由于接受支架植入和抗血小板药物治疗,术后缺血事件风险降低,除非是血栓栓塞事件高危(如有大面积前壁MI、已知左室血栓形成、房颤患者),不再推荐术后应用肝素。 对于未接受PCI的患者,肝素应持续用至48小时(如症状持续存在需用更长时间)。
肝素替代物
由于肝素应用本身的缺陷(包括出血并发症、 肝素诱导的血小板减少 肝素诱发的血小板减少症 血小板破坏过多的原因包括免疫因素(病毒感染、药物、结缔组织病或淋巴细胞增殖性疾病、输血)或非免疫因素(脓毒血症,急性呼吸窘迫综合征)。临床表现为瘀斑、紫癜和黏膜出血。根据病因进行实验室检查。病史可能是诊断的唯一提示。治疗需纠正原发疾病。 也见于 血小板疾病的概述 急性呼吸窘迫综合征的患者可出现非免疫性血小板减少,其可能继发于血小板沉积于肺部毛细血管床后。 输血后紫癜引起的免疫性血小板破坏与... Common.TooltipReadMore 以及普通肝素需要剂量调整),我们需要寻求更好的抗凝药。
直接凝血酶抑制比伐卢定和阿加曲班,严重出血发生率更低,并可改善预后,尤其对肾功能不全的患者(水蛭素,另一种直接凝血酶抑制剂,似乎比其他药物有更高的出血风险)。Xa因子抑制剂磺达肝癸可降低接受PCI的NSTEMI患者的死亡率和再梗死率,不增加出血风险;但对于STEMI患者,与普通肝素相比,应用磺达肝癸的预后更差。尽管目前不推荐常规使用这些替代抗凝剂,但对于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者,应使用它们代替普通肝素或LMWH。
对于接受急诊PCI的出血高危患者,比伐卢定是一种已被接受的抗凝药,被推荐用于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者。对于不稳定型心绞痛或NSTEMI患者,初始剂量为0.1mg/kg弹丸注射,继以0.25mg/(kg•h)静脉滴注;对于STEMI患者,初始剂量为0.75mg/kg弹丸注射,继以 1.75mg/(kg•h)静脉滴注。
beta-受体阻滞剂
除非有禁忌证(如心动过缓、 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 房室传导阻滞是从心房到心室冲动的传递部分地或完全地中断。最常见的原因是传导系统的特发性纤维化和硬化。诊断靠心电图;症状和治疗取决于阻滞的程度,但如需要,治疗通常牵涉到起搏疗法。 也可以参考 心律失常概述 AV阻滞最常见的病因为 特发性纤维化和传导系统的硬化(约50%患者) 缺血性心脏疾病(40%) Common.TooltipReadMore 、低血压或 哮喘 哮喘 哮喘是由多种刺激因素引起部分或完全可逆性气道阻塞的弥散性气道炎症性疾病。症状和体征包括呼吸困难、胸闷、咳嗽和喘鸣。诊断基于病史、体检和肺功能检查。治疗包括控制诱发因素和药物治疗,最常用的是吸入beta-2 受体激动剂和糖皮质激素。治疗积极则预后良好。... Common.TooltipReadMore ),推荐使用这类药物,尤其对于高危患者。beta阻滞剂可减慢心率、降低动脉压、减弱心肌收缩,从而减轻心脏负荷和减少需氧量。梗死范围很大程度上决定恢复期后的心功能。心肌梗死发生后最初数小时内口服beta阻滞剂可通过减小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和死亡率,从而改善预后 (1 beta受体阻滞剂参考 ACS 治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病. CS药物治疗取决于分型, 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)... Common.TooltipReadMore )。
使用beta阻滞剂期间必须严密监测心率和血压。如出现 心动过缓或低血压,应减少药物剂量。通过静脉滴注beta肾上 腺素能激动剂异丙肾上腺素1-5mcg/min可逆转严重不良反应。
beta受体阻滞剂参考
1.Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.Lancet 366:1622–1632, 2005.
硝酸酯类
硝酸甘油是一种短效硝酸酯类药物,可用于某些患者减轻心脏负荷。硝酸甘油扩张静脉、动脉和小动脉,减轻左室前后负荷,从而降低心肌需氧量,减轻心肌缺血。
对于存在 心衰 心力衰竭 心力衰竭(HF)是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力,右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集;左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现,以胸部X线,超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 、大面积前壁心梗、持续性胸部不适或 高血压 高血压 高血压是指静息时收缩压或(和)舒张压的持续升高(收缩压≥130mmHg,舒张压≥80mmHg)。病因不明的高血压(原发性高血压)比较常见。有明确病因的高血压(继发性高血压)通常是由原发性醛固酮增多症引起的。睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肥胖或肾动脉狭窄是继发性高血压的其他原因。通常没有明显症状,除非重... Common.TooltipReadMore 的患者,推荐在最初24-48小时内静脉注射硝酸甘油。BP不应降低至收缩压 < 110~120 mmHg; 仍存在该症状的患者应进行急诊PCI,而不是进一步降BP。
对于复发性胸痛或持续性肺淤血的患者,延长用药时间可能有益。对于高危患者,最初数小时内给予硝酸甘油可缩小梗死面积,降低短期甚至长期死亡率。无并发症的心梗低危患者无需常规给予硝酸甘油。
纤溶药
替奈普酶(TNK)、阿替普酶(rTPA)、瑞替普酶(rPA)、链激酶和复合纤溶酶链激酶(甲氧苯酰化纤溶酶原激活剂复合物—APSAC)是纤溶酶原激活剂,均需要静脉给药。它们能将单链纤溶酶原转变为双链纤溶酶原,而后者具有纤溶活性。这些药物具有不同的特点和使用剂量(见表 静脉溶栓药物 静脉用纤溶药物 ),且仅适用于某些特定的 STEMI 梗死范围 患者。
由于用法简便,替奈普酶和瑞替普酶是最常推荐的药物;替奈普酶只需5秒钟内一次性弹丸注射,而瑞替普酶需间隔30分钟两次弹丸注射。与其他纤溶药相比,这两种药物的给药时间和用药错误率明显降低。与阿替普酶相似,替奈普酶的颅内出血风险中等,而血管再通率高于其他纤 溶药,价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高,血管再通率与替奈普酶相似,价格较昂贵。
链激酶(目前不能在美国使用)可引起过敏反应,尤其在既往使用过的患者。链激酶必须在30~60分钟内静脉滴注;其颅内出血的发生率较低且价格也较便宜。复合纤溶酶链激酶,与链激酶类似,同样也易造成过敏,价格相对稍贵,但只需一剂注射给药。这两种药都不需要同时应用肝素,血管再通率均低于其他纤溶酶原激活剂。由于存在过敏反应的可能性,既往接受过链激酶或复合纤溶酶链激酶的患者不应再用此类药物。
阿替普酶通过90分钟内用加速或前负荷剂量的形式给药,阿替普酶联合静脉注射肝素可改善通畅性,非过敏性,并且具有比其他纤维蛋白溶解剂更高的再通率。
纤溶治疗禁忌症
急性冠脉综合征其他药物治疗
血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可降低心梗患者死亡风险,特别是前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。对于高危患者,ACEI的最大益处在恢复期早期即可获得。 ACEI 可在溶栓稳定后>24小时使用,由于ACEI具有持续的临床获益,推荐长期应用。
对于不能耐受ACEI的患者(如因ACEI所致咳嗽),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是一种有效的选择。目前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不是心梗后一线治疗。禁忌证包括低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏。
他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)已经被长期用于预防冠状动脉疾病和ACS;目前越来越多证据提示它也具有短期临床益处,如稳定斑块、逆转内皮功能不全、减少血栓形成和抗炎作用。 因此,所有无禁忌症(如他汀类药物引起的肌病,肝功能不全)的患者均应在ACS后尽早接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗,无论其血脂水平如何。
PCSK-9抑制剂 (evolocumab、alirocumab)用于未达到目标 LDL-C 水平的患者。它们单独或与其他降脂疗法(如他汀类、依泽替米布)联合用于治疗成人原发性高脂血症(包括家族性高胆固醇血症)。