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三尖瓣狭窄

作者:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis,TS)是三尖瓣口狭窄,阻碍血流从右心房流入右心室。几乎所有病例都是由风湿热引起。症状包括颈部的扑动不适,疲乏,皮肤冷,右上腹不适。颈静脉搏动明显,常在胸骨左缘第4肋间隙闻及收缩期前的杂音和在吸气时增强。根据超声心动图可明确诊断。三尖瓣狭窄通常为良性,不需要特殊治疗,但有症状的病人可能从手术获益。

三尖瓣狭窄大多由风湿热引起;三尖瓣反流也总是存在,也常有二尖瓣病变(通常为 二尖瓣狭窄)。

三尖瓣狭窄罕见的原因包括 系统性红斑狼疮、类癌综合征、右心房黏液瘤、先天性畸形、原发的或转移的肿瘤和局限性缩窄性心包炎。

右心房变得肥厚和扩张,发生右侧心脏病的后遗症—诱发心力衰竭但无右心室功能不全;右心室保持充盈不足和较小。心房颤动不常见。

症状和体征

重度三尖瓣狭窄唯一的症状是颈部的扑动不适(颈静脉搏动时巨大的a波所致)、乏力和皮温低(心排血量低所致)和右上腹不适(肝脏增大所致)。

主要望诊的体征是在颈静脉中见一巨大的闪动的a波伴有斜度不大的y倾斜。伴有心房颤动者,颈静脉搏动中v波变得明显。可能发生颈静脉扩张,随吸气而增强(Kussmaul征)。脸色可能变得灰暗,当病人取卧位时头皮静脉可能扩张(涨红征)。正好在收缩期前可扪及肝脏搏动。脸色可能变得灰暗,当病人取卧位时头皮静脉可能扩张(涨红征)。正好在收缩期前可扪及肝脏搏动。外周水肿常见。

听诊

在听诊时,三尖瓣狭窄通常听不到,但可能产生柔和的开瓣音和舒张期前隆隆声,伴有收缩前期杂音。用增加静脉回流的动作(运动、吸气、抬腿、Mueller动作),杂音变得更响和更长,用减少回流的动作(站立、乏氏动作)杂音变得更柔软和更短。

三尖瓣狭窄的表现常与 二尖瓣狭窄 的表现共存,不如后者明显。临床上可鉴别这两种杂音( 三尖瓣狭窄和二尖瓣狭窄的杂音鉴别)。

表格
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三尖瓣狭窄和二尖瓣狭窄的杂音鉴别

特征

三尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄

特征

搔抓样

隆隆样,低调

持续时间

缩短

延长

起病时间

在舒张早期开始,直到S1不增强

整个舒张期都增强

增强的因素

吸气

运动

部位

较低的右和左胸骨旁边缘

心尖部,病人左侧卧位

S1=第1心音。

诊断

  • 超声心动图

基于病史和体格检查可怀疑本病,由多普勒超声心动图通过测定跨三尖瓣压力阶差确诊。严重三尖瓣狭窄的前向平均跨瓣压差>5mmHg。二维超声心动图可显示瓣叶增厚伴活动减弱及右心房扩大。

心电图 可能显示右心房扩大、与右心室肥厚不成比例,在下壁导联和V1导联P波高尖。

胸部X线可能显示扩张的上腔静脉和由扩大的右心缘提示的右心房扩大。

可引起肝淤血导致肝酶增高。

罕有为评估TR作心导管检查 的指征。当有指征作心导管检查(如,为了评估冠状动脉解剖病变),其发现包括增高的右心房压力伴有舒张早期的缓慢下降和舒张期跨三尖瓣压力阶差。

治疗

  • 利尿剂及醛固酮拮抗剂

  • 罕有需要行瓣膜修复或置换

指导治疗三尖瓣狭窄的证据很少。对所有有症状的病人未接受干预,治疗应包括低盐饮食、利尿剂和醛固酮拮抗剂。

重度三尖瓣狭窄患者应进行干预,如果患者有症状或因其他原因需要行心脏手术。不伴三尖瓣反流的重度TS,可考虑性经皮球囊三尖瓣交界分离术。

关键点

  • 三尖瓣狭窄往往是由于风湿热;三尖瓣关闭不全和二尖瓣狭窄也经常存在。

  • 心音包括柔软的开瓣音及舒张中期隆隆样杂音(收缩前期加重),用增加静脉回流的动作(运动、吸气、抬腿),杂音变得更响和更长,用减少回流的动作(站立、乏氏动作)杂音变得更柔软和更短。

  • 治疗包括使用利尿剂和醛固酮拮抗剂;很少用到手术修复或替换。

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