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三尖瓣反流

作者:

Guy P. Armstrong

, MD, North Shore Hospital, Auckland

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)是三尖瓣关闭不全,导致在收缩时血流从右心室到右心房。最常见的原因是右心室扩张。症状和体征通常缺如,但严重三尖瓣反流可引起颈部搏动,全收缩期杂音和右心室诱发的心力衰竭或心房颤动。诊断靠体格检查和超声心动图。三尖瓣反流通常是良性的,不需要治疗,但有些病人需要作瓣环成形术、瓣膜修补或瓣膜置换术、或瓣膜切除术。

病因

三尖瓣反流可以是

  • 原发性

  • 继发性(最常见)

常见三尖瓣反流。由经静脉滥用药物引起的感染性心内膜炎类癌综合征、胸部外伤,风湿热、特发性黏液样变性、先天性缺损(如,三尖瓣裂隙、 心内膜垫缺损)、Ebstein畸形(扭曲的三尖瓣尖下移入右心室)、 马方综合征和应用某些药物(如,麦角胺、氟苯丙胺、苯丁胺)所致的三尖瓣反流较少见。医源性原因包括跨RV心内膜心肌活检过程中的三尖瓣瓣膜损害及起搏器导线通过三尖瓣瓣膜时引起瓣膜损坏。

继发性三尖瓣反流最常由右心室扩张使正常瓣膜的功能失常所引起,发生在 肺动脉高压、右心室功能不全诱发的 心力衰竭和肺动脉流出道梗阻。

长时间存在的严重三尖瓣反流可能导致右心室功能不全—诱发心力衰竭和 心房颤动

症状和体征

三尖瓣反流通常不引起症状,但有些患者由于颈静脉压增高出现颈部静脉搏动。严重TR的症状包括乏力,腹胀,纳差。病人也可能发生心房颤动或心房扑动的症状。

中度至重度三尖瓣反流的体征包括颈静脉扩张,伴有明显融合的c-v波和陡峭的y下降,有时还会有肝大及外周水肿。在严重三尖瓣反流中,触诊可及右颈静脉震颤,可能扪及收缩性肝脏搏动和在胸骨左下缘扪及右心室搏动。

听诊

听诊时,若存在三尖瓣反流杂音,第1心音(S1)可能正常或几乎不能闻及;第2心音(S2)可能分裂(肺动脉高压时伴有响亮的肺动脉瓣关闭音[P2])或因肺动脉瓣迅速关闭,P2与主动脉瓣关闭音(A2)融合,呈现为单一的第二心音。一个RV第3心音(S3)在胸骨附近听得见的可能是RV功能障碍引起的心衰。

TR的杂音经常不容易被听到。三尖瓣反流的杂音是全收缩期杂音,在胸骨右或左缘中或下部或在上腹部,用听诊器膜型胸件于病人坐直或站立位时听诊最佳。如果三尖瓣反流不严重和由肺动脉高压所致,杂音可能是高调的,或如果三尖瓣反流是严重的和有其他原因所致。如果杂音不存在,诊断最好由颈静脉波动图形的表象和肝收缩期搏动情况判断。杂音随呼吸而变化,随呼吸声音更响(卡尔瓦约征)。

诊断

  • 超声心动图

轻度三尖瓣反流最常因其他原因作超声心动图 时被检出。

较中度或重度三尖瓣反流可能为病史和体格检查所提示。根据超声心动图可以确诊。

严重TR 存在以下一项以上超声心动图表现:

  • 2维超声提示三尖瓣无法对合

  • 彩色多普勒提示大量返流

  • 接近瓣膜的大量血流融合

  • 静脉反流血流宽度>7毫米

  • 在肝静脉收缩期逆向血流

  • 三尖瓣E峰>1厘米/秒

  • 密集的,三角形的,早期达到峰值,连续的三尖瓣多谱勒波形

当TR是中度或重度,峰值返流速度会低于肺动脉压。二维超声心动图检测用于检查原发性TR的结构异常。

心脏MRI 是目前用于评估RV大小和功能的首选方法。

也常作心电图和胸部X线检查。

心电图通常正常,但在重危病人中,可能显示由右心房扩大所致的高尖P波,在V1导联有高R或QR波特征性的右心室肥厚或心房颤动。

胸部X线一般正常,但在伴有右心室肥厚或右心室功能不全诱发心力衰竭的重危病例可能显示扩大的上腔静脉、扩大的右心房或右心室阴影(在侧面投照位中上胸骨后面)或胸膜积液。

不需要实验室检查,但如果严重的TR患者出现肝功能障碍则需要做。

当TR严重及计划手术前评估冠脉解剖需要精确测量肺动脉压力,可进行心导管检查 。当心导管检查时发现包括在心室收缩时有明显的心房收缩c-v波和正常或增高的心房收缩压。

预后

重度三尖瓣反流最终预后不良,即使早期可以耐受数年。如同左心瓣膜反流一样,容量超负荷最终导致形式不可逆性失代偿。

治疗

  • 对因治疗

  • 有时可行瓣膜成形术、修复或置换术

轻度TR是一个正常的结果,不需要采取行动。内科治疗多为对症治疗(如,心力衰竭、心内膜炎)。

重度三尖瓣反流患者若经药物治疗后症状仍然存在,或右心室进行性扩大、有中等程度的功能障碍,均需尽早手术治疗。在合并左心疾病需要外科手术干预时,中度三尖瓣反流或轻度三尖瓣反流合并瓣环扩张> 40mm的患者应该考虑同时瓣膜修复术。

术式选择包括

  • 瓣环/瓣膜成形术

  • 瓣膜修补术

  • 瓣膜置换术

在瓣环成形术中三尖瓣瓣环被缝合到人工环上或当三尖瓣反流是由瓣环扩张所致时适于在瓣环周径大小上进行裁减。

当三尖瓣反流是由主要瓣膜异常所致或当瓣环成形术技术上不能施行时宜行瓣膜修补或瓣膜置换术。当三尖瓣反流是由类癌综合征或Ebstein畸形所致时宜用猪瓣人工瓣膜作三尖瓣瓣膜置换术。以减少血栓栓塞伴随右心的低血流和低压力而发生的危险;与左心不同,用于右心的猪瓣可持续使用>10年。人造生物瓣膜不需要术后即刻抗凝。

关键点

  • TR通常发生在一个受RV扩张影响的正常的瓣膜;较少出现的情况是,一种原发瓣膜病变(例如,由于感染性心内膜炎,类癌综合征,某些药物)。

  • 可能会出现颈静脉怒张;严重TR可能引起腹水、肝大和下肢水肿。

  • 心音包括全收缩期杂音,在胸骨左缘中或下部或在上腹部,病人坐直或站立位时听诊最佳。吸气时杂音变得响亮。

  • TR通常耐受性良好,但严重的情况下,可能需要瓣膜成形术,瓣膜修补或瓣膜置换术。

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