胸痛

现病史需注意记录胸痛的部位、时限、特征和疼痛的性质。 需要询问病人胸痛发生前的任何诱发因素（如胸壁肌肉的用力或劳损），以及可触发和缓解胸痛的因素。 需要特别注意的因素包括疼痛是否发生于劳力的当时或休息时，是否存在精神紧张，胸痛是否发生于呼呼或咳嗽时，是否有吞咽困难，与进食的关系，以及可以使胸痛缓解或加重的体位（如平卧，前倾）。需要注意既往的类似发作和发作时的情况，注意是否有相似性，以及这些事件的发生频率和/或持续时间是否在增加。需要寻找的重要相关症状包括 呼吸困难 呼吸困难 呼吸困难是令人不快或不适的呼吸。不同病因所致的呼吸困难在不同患者中的感受和描述也不相同。 尽管呼吸困难是一种相对常见的症状，但呼吸困难不适感受的病理生理机制尚不明了。与其他类型的有害刺激不同，呼吸困难没有一种特定的感受器，（尽管近期MRI有关研究发现，中脑存在一小块特定的区域，可能参与了呼吸困难的感... Common.TooltipReadMore 、心悸、晕厥、出汗、恶心或呕吐、咳嗽、发热和寒战。

系统检查应寻找可能提示病因的相关症状，包括下肢疼痛、肿胀，或两者同时存在（深静脉血栓 （DVT）深静脉血栓形成 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是在肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查... Common.TooltipReadMore [DVT]和可能的PE， 肺栓塞 肺栓塞（PE） 肺栓塞是由来源于别处的栓子导致的肺动脉闭塞，栓子多来自腿或盆腔大静脉。肺栓塞的危险因素包括引起静脉回流障碍的疾病、导致内膜损伤和功能不全的疾病，特别是在有基础高凝状态的病人中。肺栓塞的症状包括气急、胸膜炎性胸痛，和在一些较严重病例可出现轻微头痛、晕厥前期、晕厥，或心跳呼吸骤停。体征为非特异性的，包括... Common.TooltipReadMore ），以及慢性虚弱、全身乏力和体重下降（癌症）。

既往史中应记录已知的病因，尤其是心血管和胃肠道疾病，以及任何的心脏检查和操作（如负荷试验，心导管术）。 应该记录冠状动脉疾病 危险因素 冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死。... Common.TooltipReadMore （CAD）的危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病、脑血管疾病、吸烟）或肺栓塞的危险因素（如下肢的损伤、近期外科手术、缺乏活动、已知的癌症、妊娠）。

药物服用史中应记录能激发冠状动脉痉挛的药物（如可卡因、曲普坦类）或引发胃肠道疾病的药物（尤其是酒精类，非甾体类消炎药）。

家族史中需要注意心肌梗死的病史（尤其是一级亲属早发者——如男性<><>

体格检查的范围以临床怀疑为指导。测量生命体征和体重，以及计算体重指数（BMI）。双臂和双腿触诊脉搏，测量双臂血压。

记录一般情况（如苍白、出汗、发绀、焦虑）。

检查颈部是否有静脉扩张和肝颈静脉回流。颈部触诊包括颈动脉搏动、淋巴结疾病，或甲状腺异常。听诊颈动脉的杂音。

肺部叩诊和听诊 呼吸音 听诊 呼吸系统疾病患者的评估的关键在于病史采集、体格检查，以及在多数情况下进行胸片检查。通过它们可以确定进一步检查的必要性，包括 肺功能检查和 动脉血气分析、CT扫描或其他 影像学检查，以及 支气管镜检查。 通过采集病史常可确定患者的症状如 咳嗽、... Common.TooltipReadMore 是否存在及对称性，是否有肺充血的体征（干性或湿性肺部啰音、鼾音）、实变、胸膜摩擦音和积液（呼吸音降低、叩诊浊音）。

心脏检查注意第一心音（S1）和第二心音（S2）的强度和时限，呼吸运动的肺动脉瓣组成成分S2随呼吸的变化，心包摩擦音、杂音和奔马律。发现杂音时，应记录杂音的发生时间、持续时限、音调、形态和强度，以及在体位改变、握拳和Valsalva动作时的变化。发现奔马律时，应该鉴别S4和S3，前者常出现在舒张功能不全或心肌缺血时，后者常出现于收缩功能不全时。

检查胸部的皮肤病变，包括皮肤的损伤或带状疱疹感染，触诊检查是否有捻发感（提示皮下气肿）和压痛。触诊腹部是否有触痛，是否有器官肿大、包块或压痛，尤其是上腹部和右上腹区域。

检查下肢动脉搏动，灌注是否充分，是否有水肿、静脉曲张和DVT的体征（如肿胀、红斑和压痛）。

矛盾脉冲 奇脉 有必要对所有系统进行完整的检查，以发现心脏疾病对周围循环和其他系统的影响，以及可能对心脏产生影响的非心脏疾病的证据。检查内容如下： 生命体征测量 脉搏的触诊和听诊 观察静脉 胸壁的视诊和触诊 Common.TooltipReadMore 如果临床上担心心包填塞（心音遥远、颈静脉扩张、不明原因的呼吸困难、心动过速或低血压），则可以测量。

某些特定的发现提示更严重的胸痛病因：

胸部疾病所引起的症状和体征变化范围较大，严重和不严重的情况可互相重叠。尽管出现红色信号征象者提示有严重疾病的高度可能，且许多疾病可以有典型的临床表现（见表 胸痛的原因 胸痛的病因 ），但许多有严重疾病的病人并不表现有这些典型的症状和体征。例如，心肌梗死的病人主诉仅有消化不良或很轻的胸壁压痛。在评估胸痛患者病因时应尽可能全面些。不过，仍可做些鉴别和概括。

胸痛的持续时间可为疾病的严重性提供线索。长时间的胸痛（如持续数周或数月）一般不是那些可立刻危及生命的疾病的临床表现。通常是肌肉骨骼疾病，当然也需要考虑胃肠道疾病和肿瘤，尤其在老年病人。同样地，持续时间短（<5秒）的锐利的间隙性疼痛很少是由于严重的疾病所致。典型的严重疾病表现为胸痛持续数分钟至数小时，胸痛的发作可反复发生（如 不稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛由于冠脉急性阻塞造成，但无心肌梗死。表现为胸部不适，合并或不合并呼吸困难、恶心和冷汗。诊断依据心电图（ECG）和心脏标志物。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、他汀类和beta阻滞剂。通常需要进行冠脉造影以及PCI/CABG。... Common.TooltipReadMore 可在1天或数天内多次发作）。

病人的年龄有助于评估胸痛病因。尽管心肌梗死可在20多岁的病人发生，但儿童和青年人（<30岁）胸痛由心肌缺血所致的可能性仍不大。肌肉骨骼或肺部疾病为该年龄段胸痛更常见的原因。

症状的加重和缓解也有助于判断胸痛病因。尽管心绞痛可发生在在从耳到脐的任何部位，但典型的心绞痛常与体力活动或情绪激动有关，有时，病人可以在某日上1层楼梯无胸痛，而次日可耐受3层楼梯。夜间痛是 急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS） 急性冠脉综合征（ACS）由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位，表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation MI，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment... Common.TooltipReadMore 、 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 或冠状动脉痉挛的特征。

许多疾病的胸痛，无论轻重，可在呼吸、运动或压迫胸部时加重。这并非是胸壁来源疾病的特异性表现，约15%的急性心肌梗死病人亦可有胸壁的触痛。

硝酸甘油可缓解心肌缺血导致的疼痛，也可缓解非心脏的平滑肌痉挛（如食道或胆道疾病）；它的有效与否并不能用作诊断。

伴随症状也可提示病因发热虽无特异性，但如果伴有咳嗽，则提示肺部疾病。有 雷诺综合征 雷诺综合征 雷诺综合征是对寒冷或情绪紧张反应的手部分血管痉挛，引起1个或多个手指（趾）的可逆转的不适和颜色改变（苍白、发绀、红斑或联合出现）。 其他末端部分（如鼻、舌）偶尔受累及。此病可能是原发的或继发的。诊断根据临床；检查集中在原发和继发疾病的鉴别。... Common.TooltipReadMore 或 偏头痛 偏头痛 偏头痛（Migraine）是原发性头痛的一种。 典型的表现是疼痛持续4至72小时，程度较重。头痛经常为单侧、搏动性疼痛，劳累后加重，并伴随自主神经症状（如恶心、畏光、畏声或害怕闻到特殊的气味）。先兆可发生于25%的患者，多在发作前发生，但也可在头痛后发生。诊断是基于临床的。治疗以曲普坦类药物、双氢麦... Common.TooltipReadMore 的病人有时会发生冠状动脉痉挛。

是否存在 CAD危险因素 危险因素 冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死。... Common.TooltipReadMore （如 高血压 高血压 高血压是指静息时收缩压或（和）舒张压的持续升高（收缩压≥130mmHg，舒张压≥80mmHg）。病因不明的高血压（原发性高血压）比较常见。有明确病因的高血压（继发性高血压）通常是由原发性醛固酮增多症引起的。睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肥胖或肾动脉狭窄是继发性高血压的其他原因。通常没有明显症状，除非重... Common.TooltipReadMore 、 高胆固醇血症 血脂异常 血脂异常是指血浆胆固醇及（或）甘油三酯水平 增高或是高密度脂蛋白胆固醇水平降低，促使 动脉粥样硬化的形成。病因可为原发性（遗传）或继发性。诊断依靠测定血浆总胆固醇、甘油三酯和各种脂蛋白的水平。治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。... Common.TooltipReadMore 、吸烟、 肥胖 肥胖 肥胖症 是指体重超出正常范围，以体质指数（BMI）≥30kg/m²作为判定标准。其并发症包括心血管疾病、糖尿病、多种癌症、胆石症、脂肪肝和肝硬化、骨关节炎、男性和女性的生殖系统疾病、心理障碍，如果BMI大于等于35则可能发生早死。诊断依据体质指数BMI。... Common.TooltipReadMore 、 糖尿病 糖尿病（DM） 糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。早期症状与高糖血症有关，包括多饮、多尿、多食、视力模糊。后期并发症包括血管病变，周围神经病变、肾病及易发感染。诊断有赖于血糖检测。 治疗是饮食、运动和降低血糖水平的药物，包括胰岛素、口服降糖药和非胰岛素注射药物。... Common.TooltipReadMore 、阳性家族史）有助于冠心病的诊断，但无法确定某次特定的急性胸痛病因。有这些因素的病人也可有其他原因引起的胸痛，而无这些因素的病人也可发生 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS） 急性冠脉综合征（ACS）由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位，表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation MI，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment... Common.TooltipReadMore 。然而，已知有CAD病史的胸痛病人则应更多地考虑CAD作为胸痛病因（尤其当病人描述症状为“像心绞痛”或“像我上次心脏病发作”时）。有 周围血管病 周围动脉疾病 周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指引起缺血的四肢（多为下肢）动脉粥样硬化。轻度PAD可能无症状或引起间歇性跛行；严重PAD可能引起静息痛伴有皮肤萎缩、头发脱落、发绀、缺血性溃疡和坏疽。诊断依赖于病史、体格检查和踝臂指数的测定。轻度PAD的治疗包括危险因... Common.TooltipReadMore 史的患者亦应更多地考虑心绞痛作为胸痛的病因。

对急性胸痛的成人，必须除外可即刻危及生命的疾病。病人必须马上行脉搏血氧测定、 ECG 心电图检查 标准心电图（ECG）通过置于四肢和胸壁的正性电极和负性电极之间的电位差，可提供心脏电活动的12个不同的向量视图。其中6个图形在垂直方向（额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和肢体导联aVR、aVL、aVF），另6个图形在水平方向（心前导联V1、V2、V3、V4、V5和V6）。12导联心电图对确立许多心脏病的诊断至关重... Common.TooltipReadMore 和胸部X线检查。对于血流动力学不稳定的患者，床边超声心动图也可用于进一步评估可能危及生命的原因。超声心动图在识别左心室或右心室功能障碍、右室压力超负荷的证据、瓣膜病变、心包积液和心包填塞体征方面特别有用。

如果症状提示有 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS） 急性冠脉综合征（ACS）由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位，表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation MI，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment... Common.TooltipReadMore 或尚无明确的其他原因（尤其是高危患者），则测量 肌钙蛋白水平 心脏标志物 急性冠脉综合征（ACS）由冠状动脉急性阻塞所致。其后果取决于血管阻塞的程度和部位，表现从不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation MI，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment... Common.TooltipReadMore 。快速评估至关重要，因为如果存在心肌梗塞或其他急性冠状动脉综合征，则应考虑进行紧急心导管插入术（如果可实施）。尽管进行了最佳的治疗，但心电图ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）导致低血压、室性心律失常或持续胸痛的患者，仍需立即进行导管插入术。

这些检查的某些异常结果可确诊疾病（如 急性心肌梗死 急性心肌梗死（MI） 急性心肌梗死是由于冠脉急性闭塞造成的心肌坏死。症状包括胸部不适，伴有或不伴有呼吸困难、恶心和/或发汗。诊断是依据心电图（ECG）和血清学标记物的存在与否。治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类、beta阻滞剂、他汀类和再灌注治疗。对于ST段抬高型心肌梗死，急诊再灌注治疗包括溶栓药物、经皮冠脉介入治... Common.TooltipReadMore 、 气胸 气胸 气胸（pneumothorax）是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发，也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。 原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱... Common.TooltipReadMore 、 肺炎 肺炎概述 肺炎是由感染引起的肺部急性炎症。肺炎的初步诊断通常依据临床表现及胸部X线检查。根据感染的病原体，如细菌、分枝杆菌、病毒、真菌或寄生虫的不同；或根据肺炎感染的场所不同，如社区、医院；是否发生在机械通气的患者；以及根据肺炎患者本身免疫功能状态的不同，如正常者或免疫功能受损，肺炎的病原谱、临床症状、治疗、... Common.TooltipReadMore ）。 另一些异常结果可能提示诊断或至少提示需要进一步的检查（如，主动脉形态的异常提示需要进行排除 胸主动脉夹层 主动脉夹层分离 主动脉夹层是血液通过撕裂的主动脉内膜涌入分离的内膜和中膜，形成一假腔（通道）。内膜撕裂可能是一原发事件或继发于中层内的出血所致。夹层分离可能发生在沿主动脉的任何地方，可向近处或远处延伸到其他动脉。高血压是重要的促成因素。症状和体征包括突然发作的胸部或背部的撕裂样疼痛，夹层分离可能引起主动脉瓣反流和分... Common.TooltipReadMore 的检查）。因此，如果初步的检查结果是正常的，胸主动脉夹层、张力性气胸以及食道破裂就可基本排除。然而，在急性冠状动脉综合征的病人，可能数小时内ECG没有变化，或有时根本就没有ECG变化，在PE的病人，血氧也有可能是正常的。因此，需要根据病史和体格检查中的发现来确定需要的其他检查（见表 胸痛的原因 胸痛的病因 ）。

由于一组正常的心脏标志物并不排除心脏原因，因此症状提示急性冠状动脉综合征的患者应进行心脏标志物肌钙蛋白和心电图的连续测量。除非有明确的禁忌症，否则在等待第二肌钙蛋白水平的结果时，开始 对疑似急性冠状动脉综合征进行药物治疗 急性冠脉综合征药物治疗 ACS 治疗目的是缓解不适，阻止血栓形成，逆转缺血，限制梗死面积，减轻心脏负荷，预防和治疗并发症。ACS属于急症，快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 （与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓）和药物治疗来治疗ACS和潜在的... Common.TooltipReadMore 。舌下含服硝酸甘油或口服液体抗酸药作为诊断性试验并不足以鉴别心肌缺血和胃食管反流性疾病或胃炎。这两种药物均可缓解以上两种疾病的胸痛症状。

在急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛除外）和其他损害心肌的疾病（如 心肌炎 心肌炎 心肌炎是心肌细胞坏死引起的心肌炎症。 心包炎可由许多疾病（如感染、心肌梗死、药物、结节病等全身性疾病）引起，但通常是特发性的。 症状各异，可包括乏力、呼吸困难、水肿、晕厥以及猝死。没有心血管危险因素得情况下，诊断基于患者症状、心电图异常（ECG）、心肌标志物和心脏影像学等临床发现。... Common.TooltipReadMore 、 心包炎 心包炎 心包炎是心包发炎，常伴有心包腔积液。 心包炎可能由许多疾病（如，感染、心肌梗死、创伤、肿瘤、代谢疾病等）引起，但常常为特发性。症状包括胸痛或胸部紧固感，常因深呼吸而加重。心脏压塞或者缩窄性心包炎病情进展时，心输出量将大幅降低。诊断基于症状、摩擦音，心电图改变以及在X线或者超声心动图上有心包积液的证据... Common.TooltipReadMore 、涉及冠状动脉血流的 主动脉夹层 主动脉夹层分离 主动脉夹层是血液通过撕裂的主动脉内膜涌入分离的内膜和中膜，形成一假腔（通道）。内膜撕裂可能是一原发事件或继发于中层内的出血所致。夹层分离可能发生在沿主动脉的任何地方，可向近处或远处延伸到其他动脉。高血压是重要的促成因素。症状和体征包括突然发作的胸部或背部的撕裂样疼痛，夹层分离可能引起主动脉瓣反流和分... Common.TooltipReadMore 、肺栓塞、心力衰竭、严重败血症）中，肌钙蛋白会升高。肌酸激酶 (CK) 可能因任何肌肉组织损伤而升高，但肌酸激酶-MB 同工酶 (CK-MB) 升高是心肌损伤所特有的。然而，肌钙蛋白是心肌损伤的标准标志物。高敏度肌钙蛋白测定的进展使对可能的急性冠状动脉综合征进行更快速的连续评估成为可能。 在改善的阴性预测值范围内，高敏感性肌钙蛋白还可能减少生物标志物阴性患者进一步检测的必要性 并且已被证明可以让患者更快出院 (1 诊断参考 胸痛是非常常见的主诉。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。... Common.TooltipReadMore )。 最近的指南推荐使用正常肌钙蛋白水平和阴性冠状动脉 CT 扫描作为排除胸痛且无红旗患者急性冠状动脉综合征的可靠策略 (2 诊断参考 胸痛是非常常见的主诉。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。... Common.TooltipReadMore ）。心电图上的 ST 段异常可能是非特异性的，也可能是由于先天疾病，因此与以前的心电图进行比较很重要。一些临床医生使用压力心电图或压力成像测试进行初始测试（急性或几天内）。

如果认为可能发生肺栓塞 (PE)，则在低危和中危患者中进行 D-二聚体检测。 肺动脉栓塞可能性受很多临床因素的影响，可绘出路径图进行相应检查。这些因素中的许多都包含在有助于确定PE概率的评分系统中，如Wells评分系统、修订的Geneva评分系统和肺栓塞排除标准 (PERC— 3–5 诊断参考 胸痛是非常常见的主诉。许多病人都清楚知道这可能是具有潜在生命危险的疾病的警告，即使对轻微的症状也会焦虑不安。而另一些患者，包括许多有严重疾病的病人，会轻视或忽略这些预警信息。不同个体和不同性别对疼痛的感受（包括性质和程度）有着较大差异。无论患者主诉如何，均不能由于无法解释而轻视胸痛的病因。... Common.TooltipReadMore )。

慢性胸痛的病人中，不会立即危及生命。大多数临床医师可根据症状和体征采用X线胸片或其他检查。