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深静脉血栓形成(DVT)的预防

作者:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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DVT预防始于

  • 风险评估

风险,连同其他的因素一起影响着合适的预防方式的选择预防措施包括

风险评估

DVT低危的病人(如进行小手术但临床上无DVT危险因素的病人;因长途旅行如航班导致长时间内[>6小时]暂时不能活动者)应鼓励他们行走或周期性活动腿部;无需药物治疗。足背屈曲10次/小时可能已足够。

高危DVT病人包括存在DVT的临床危险因素进行小手术的患者;所有进行大手术的患者,特别是矫形外科手术的患者,不论是否存在 DVT危险因素;伴有严重疾病的卧床患者(如大多数 ICU患者,其他如心衰、COPD、慢性肝病、卒中的患者)。这些患者需要附加预防性治疗 ( 外科病人DVT和PE的危险度)。大多数此类病人可被识别并应接受DVT的预防性治疗。在美国,院内血栓形成每年可造成>50,000例死亡。住院治疗本身并不是一个危险因素,不具有上述提及特点的住院患者并不需要进行常规的DVT预防性治疗。

表格
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外科病人DVT和PE的危险度

危险度分层

示例

预防措施

DVT/PE的发生率(%)

小腿

近端

PE

致命PE

低度危险

<40岁、无临床危险因素的患者接受非大型手术*

尽早主动下床活动

2

0.4

0.2

0.002

中危险度

有危险因素的患者接受非大型手术

40~60岁、无危险因素的患者接受非大型手术

<40岁、无危险因素的患者接受大手术

因严重疾病活动受限的患者

LDUH q12h,LMWH,磺达肝癸钠、IPC,使用或不适用弹性袜辅助

10–20

2–4

1–2

0.1–0.4

高危险度

>60岁或40~60岁、有危险因素的患者接受非大型手术

>40岁或有危险因素的接受大手术

LDUH q8h,LMWH,磺达肝癸钠或IPC

20–40

4–8

2–4

0.4–1.0

极高危险度

>40岁、有静脉血栓栓塞、恶性肿瘤史或高凝状态的病人接受大手术

任何年龄具有以下情况的病人:

  • 髋、膝关节成形术

  • 髋骨骨折手术

  • 择期神经外科手术

  • 多发创伤

  • 脊髓损伤

LMWH,口服抗凝药,IPC;或弹性长统袜加LDUH q8h或LMWH

磺达肝癸钠应用于骨科、腹部或胸部手术患者,或急重症患者

40–80

10–20

4–10

0.2–5

*非大型手术是指不采用全麻和呼吸辅助的手术。

DVT=深静脉血栓;PE=肺栓塞;LDUH=小剂量普通肝素;LMWH=低分子量肝素;IPC=间歇充气加压

根据Geerts WH,Heit JA,Clagett GP等人的许可改编:Prevention of venous thromboembolism.Chest 119:132S–175S, 2001.

治疗

DVT的预防包括了以下一项或多项:

  • 机械治疗(例如压力装置或弹力袜,静脉滤网)

  • 药物治疗(如低剂量普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝癸钠及直接口服抗凝药)

选择何种方式预防取决于患者的风险水平、手术类型、预防治疗的计划时间、禁忌征、不良反应、相对成本、易用性及地方经验。

DVT预防的机械治疗

手术后,抬高腿和避免延长时间制动可有帮助,因为腿置于被动体位时将妨碍静脉回流。

除了低危手术患者及特定住院患者外,应用弹力袜的获益仍未获确证。但其他预防措施联合弹力袜则可能比单一措施取得更大的保护作用。

间歇性加压充气装置(IPC)应用一个泵周期性地扩张和萎陷中空的塑料绑腿,提供对小腿或大腿的外部压迫。外科术后可使用IPC替代或联合抗凝治疗。IPC推荐应用于进行外科手术但出血高危存在抗凝禁忌的患者。IPC预防小腿 DVT比预防下肢近端 DVT更有效。一些肥胖患者因无法正确地安装,因而不适用IPC。

对DVT及出血极高危患者,推荐应用IPC直至出血危险降低或可以开始应用抗凝药物。除了某些高度怀疑的患者,在未确诊DVT前应避免使用下腔静脉滤网。

DVT预防的药物治疗

阿司匹林在DVT及PE的预防中较安慰剂更有效却不如低分子肝素及华法林等,故不作为大多数患者的一线推荐( 外科病人DVT和PE的危险度)。

手术前2小时给予低剂量UFH5000U皮下注射,此后每8-12小时给药1次,持续7-10天,直到患者能充分步行。长期卧床的非手术患者应予UFH 5000U皮下注射,每12小时1次, 直到危险因素被纠正。

LMWHs在预防DVT和PE时较低剂量UFH更有效,但 广泛应用受到费用限制。依诺肝素30 mg皮下注射,每12小时1次;达肝素5000 U皮下注射,每日1次;亭扎肝素4500 U皮下注射,每日1 次有着相同的效果。磺达肝癸钠2.5mg皮下注射,每日1次疗效同LMWH 相似,对骨科术后的患者磺达肝癸钠可能比LMWHs效。

当INR控制于2.0到3.0,华法林被证实在骨科手术中同样有效。但因可替代方案如LMWHs、新型口服抗凝药更易于管理而较少使用。

直接口服抗凝剂(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)在髋关节或者膝关节置换术后预防DVT及PE的效果和安全性至少和LMWH一致,但它们较华法林昂贵许多,它们的费用-效 价需要进一步研究。

特殊人群的DVT预防

对于择期神经手术、脊柱损伤或多处创伤的患者,推荐使用低剂量UFH(5000单位皮下注射q8h)、LMWH或剂量调整的 华法林。对髋部和其他下肢的矫形外科手术推荐使用LMWH、 磺达肝癸钠或剂量调整的华法林。对因高出血风险不能抗凝的行全膝置换术或其他高危患者,IPC是有益的。对矫形外科手术,在术前或术后即应 开始预防性治疗,并持续使用至少14天。对于矫形手术后预防DVT中,磺达肝癸钠2.5mg皮下注射、每日1次,较LMWH更有效,但可能增加 出血风险。

对神经手术患者,因为需要考虑到颅内出血的问题,物理措施(IPC、弹力袜)常被使用。然而,LMWH似乎是一个可接受的替代。有限的资料支持在脊柱损伤或多处创伤病人中联用IPC、弹力袜和LMWH。

对伴有严重内科疾病需要卧床休息的病人(如心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭)也推荐行预防性治疗。对未 接受静脉肝素或溶栓治疗的病人使用低剂量UFH或LMWH是有效的;当抗凝存在禁忌时,可应用IPC、弹 力袜或两者联用。脑卒中后可应用低剂量UFH或LMWH,IPC、弹力袜或两者联用可能有益。

预防静脉炎后综合征

对出现 静脉炎后综合征 (例如下肢水肿、,疼痛、酸痛)的症状性DVT患者,推荐使用及膝的可提供30~40mmHg压力的高压长筒弹力袜;若患者不能耐受,可采用较低压力(20~30mmHg)的长筒弹力袜替代。然 而,根据最近的一项研究中随机分配DVT患者使用及膝高压弹力袜或假弹力袜的结果,在DVT患者中常规使用弹力袜受到了质疑。该研究未发现使用弹力袜降低静脉炎后综合征的作用。

关键点

  • 对长期卧床的严重疾病患者和(或)接受特殊手术治疗的患者推荐行预防性治疗

  • 早期活动、抬高下肢及抗凝药治疗是常用的预防措施;无法接受抗凝的患者可从使用间歇加压充气装置、弹力袜或两者中获益

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