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慢性静脉功能不全和静脉炎后综合征

作者:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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慢性静脉功能不全 是静脉回流受损,有时引起下肢不适、水肿和皮肤改变。静脉炎后(血栓后)综合征是深静脉血栓形成(DVT)后有症状的慢性静脉功能不全。慢性静脉功能不全的原因是静脉高压,其通常因静脉损伤或静脉瓣功能不全所致,如在发生 DVT后。诊断依赖病史、体格检查和多普勒超声检查。治疗包括压迫、伤口护理,一些罕用严重情况需要手术。预防包括充分治疗DVT和弹力袜。

慢性静脉功能不全影响多达美国人口的5%。静脉炎后综合征可能影响1/5~2/3的DVT病人,通常在急性DVT后1~2年内发生。

病因

下肢静脉回流依赖小腿肌群的收缩,继而推动血液从肌内(比目鱼肌)窦状隙和腓肠肌静脉进入、通过深静脉。静脉瓣引导血液由近端回流至心脏。当静脉阻塞(如,DVT)、静脉瓣功能不全或围绕静脉的肌肉收缩力下降(例如制动)减少前向的静脉血流并升高静脉压(静脉高压) 时可导致慢性静脉功能不全。下肢液体潴留(如右心衰)也会导致静脉高压。长期静脉高压导致组织水肿、炎症和缺氧,引起症状。如果连接深静脉和浅表静脉的穿透支静脉瓣功能不良,静脉高压可被递送到浅表静脉。

对慢性静脉功能不全来说,最常见的危险因子

  • 深静脉血栓形成

其它危险因素包括

  • 外伤

  • 年龄

  • 肥胖

特发性病例常归因于既往发生的隐匿性DVT。

静脉炎后综合征是指发生于DVT之后的有症状的慢性静脉功能不全。DVT病人出现静脉炎后综合征的危险因素包括近端血栓形成、反复单侧DVT及体重指数(BMI)22kg/m2。年龄、女性和 雌激素治疗也与此综合征有关,但可能是非特异性的。DVT后应用弹力袜可降低其发生的风险。

症状和体征

临床上明显的慢性静脉功能不全可能不引起任何症状, 但总会引起体征;静脉炎后综合征总会引起症状。这两种疾病都应受到关注,因为它们的症状可类似于急性DVT,且两者均可导致体力活动和生活质量的实质性降低。

症状包括腿部的一系列感受,如肿胀、沉重、酸胀、抽搐、疼痛、疲劳和感觉异常;这些症状随着站立或行走而加重,通过休息和抬高腿部可减轻。瘙痒可能伴随有皮肤的改变。体征的发生是循序渐进的:由无变化到 静脉曲张(罕见),到小腿及踝部的 淤滞性皮炎,可伴或不伴溃疡( 慢性静脉功能不全的临床分类)。按压腓肠肌可能有疼痛。

表格
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慢性静脉功能不全的临床分类

分类

体征

0

无静脉疾病的体征

1

扩张的或网状的静脉*

2

静脉曲张*

3

水肿

4

由静脉淤滞引起的皮肤改变(如色素沉着、硬结、皮肤脂肪硬化症)

5

由于静脉淤滞引起的皮肤改变和已愈合的溃疡

6

由于静脉淤滞引起的皮肤改变和活动的溃疡

*可无慢性静脉功能不全而特发性地发生。

静脉淤滞性皮炎由红棕色色素沉着过多、硬结、静脉扩 张、皮肤脂肪硬化症(纤维性皮下脂膜炎)和静脉淤滞性溃 疡所组成。

静脉淤滞性溃疡 可自发形成或在受累皮肤被抓伤或受损后形成。它们通常发生在内踝的周围,浅而潮湿,可伴有恶臭(特别是护理不佳时)或疼痛。溃疡未穿透深筋膜。相反,由于周围动脉疾病所致的溃疡最终使肌腱或骨暴露。

静脉淤积性溃疡表现

下肢水肿常为单侧的或无症状的;双侧对称性水肿更可能由系统性疾病(如心力衰竭、低白蛋白血症)或某些特殊药物(如钙通道阻滞剂)引起

总之,除非对下肢进行适当的护理,有慢性静脉功能不全 或静脉炎后综合征的任何表现的病人均处于进展到更严重 类型的危险当中。

诊断

  • 临床评估

  • 超声波检查除外DVT

诊断通常基于病史和体格检查。根据5 个症状(疼痛、 抽筋、沉重感、瘙痒、感觉异常)和6个体征(水肿、色素沉着过多、硬结、静脉扩张、烧灼样充血、小腿压痛)的有无,从0(无或很轻微)至3(严重)的范围分等级进行临床记分,以此作为诊断疾病严重程度的标准。在2次间隔6个月的访视中,记分5~14提示为轻至中度的疾病,而记分15提示为病情严重。

下肢多普勒超声波检查有助于排除或证实DVT。不伴下肢水肿及踝臂指数降低提示为周围动脉疾病而非慢性静脉功能不全和静脉炎后综合征。

治疗

  • 抬高下肢

  • 压迫

  • 局部治疗

  • 治疗产生的继发感染

治疗方式取决于病情的严重性。

  • 抬高下肢

  • 使用绷带、弹力袜或气动装置进行压迫

  • 局部伤口护理

  • 手术治疗

有些专家还认为减重、规律运动和减少饮食中的钠摄入可能对双侧慢性静脉功能不全的患者有益。然而,所有的干预都可能难以施行。

抬高腿至右心房水平以上可减少静脉高压和水肿,这对所有患者都适用,每日至少应做3次,每次持续时间≥30分钟。然而,大多数病人无法每日坚持该日程表。

肢体压迫 对慢性静脉功能不全和静脉炎后综合征的治疗和预防是有效的,推荐所有病人施行。最初应用弹性绷带直到水肿和溃疡消除且腿的大小稳定;然后使用已商业化的弹力袜。对较小的静脉曲张和轻度慢性静脉功能不全可选取对远端周径提供20~30mmHg压力的弹力袜;对较大的静脉曲张和中度疾病采用30~40mmHg的弹力袜;对严重疾病采用40~>60mmHg的弹力袜。在活动使下肢水肿恶化前,即在患者醒时就应穿上弹力袜。在踝部应使用最大的压力,并向近端逐渐减少。对这种治疗的依从性会有不同;较年轻或活动量大的患者认为弹力袜具有刺激性、有约束感或不美观;老年患者在穿戴弹力袜时可能存在困难。

间歇性充气加压(IPC)应用一个泵周期性地扩张和萎陷中空的塑料绑腿。IPC提供体外的压迫,挤压血液和液体排出小腿。这可有效地治疗严重的静脉炎后综合征和静脉淤滞性溃疡,但可能不比单用弹力袜更有效,而且对患者而言要持续坚持不太可行。

静脉淤滞性溃疡的处理中局部伤口护理 是重要的。如果正确应用涂满氧化锌的绷带, 用压力绷带覆盖在外面,且每周更换一次,几乎所有的溃疡 都能愈合。封闭的相互作用的敷料(如水胶体,如氯化铝) 对伤口愈合和促进新组织的生长提供一潮湿的环境;它们 可被用于轻至中度渗出的溃疡,但它们在简单的氧化锌敷料绷带基础上增加的益处十分有限,而且价格昂贵。被动型敷料可被 吸收,使其最适合于有较多渗出的伤口。

药物在慢性静脉功能不全的常规治疗中不起作用,虽然 许多患者已给予阿司匹林、局部的皮质类固醇治疗,水肿患者应用利 尿剂或抗生素。

手术(如,静脉结扎、剥离、瓣膜重建)一般也是无效的。当所有其他措施无效时,移植自体的皮肤或从表 皮的角质细胞或真皮成纤维细胞产生的皮肤可能是淤血性 溃疡患者的一个选择,但除非基础的静脉高压得到处理,否 则移植物将再形成溃疡。

预防

一级预防包括发生DVT后的充分抗凝以及发生DVT或下肢静脉创伤后2年内应用弹力袜。然而,一项最近的研究使用假弹力袜不能减少静脉炎后综合征的发生。生活方式改变(如,减重、有规律的运动、减少饮食中的食盐)能降低下肢静脉压从而降低其危险性。

关键点

  • 皮肤损害作为一个连续体,范围从正常皮肤或静脉轻度扩张到严重的瘀血、皮炎和溃疡。

  • 症状常表现为静脉炎后综合征,包括皮肤沉重感、疼痛和感觉异常。

  • 诊断基于检查,但是患者应完善超声检查以排除深静脉血栓可能。

  • 通过抬高和压迫治疗;药物和手术通常无效。

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