默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

心肌炎

作者:

Brian D. Hoit

, MD,

  • Professor of Medicine and Physiology and Biophysics
  • Case Western Reserve University
  • Director of Echocardiography, Harrington HVI
  • University Hospitals, Case Medical Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

心肌炎是心肌细胞坏死引起的心肌炎症。心包炎可由许多疾病(如感染、心肌梗死、药物、结节病等全身性疾病)引起,但通常是特发性的。症状各异,可包括乏力、呼吸困难、水肿、晕厥以及猝死。没有心血管危险因素得情况下,诊断基于患者症状、心电图异常、心肌标志物和心脏影像学等临床发现。心内膜心肌活检可明确心肌炎的临床诊断。治疗取决于病因,但一般措施包括治疗心力衰竭和心律失常的药物,很少施行手术(如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置、心脏移植)。免疫抑制用于某些类型的心肌炎(如过敏性心肌炎、巨细胞心肌炎、结节病引起的心肌炎)

病理生理

心肌炎是心肌细胞坏死引起的心肌炎症。活检证实心肌炎的典型表现为:淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨细胞、肉芽肿等或混合性的心肌炎症性浸润。

心肌炎的病理生理学机制仍然是一个研究主题。导致心肌损伤的潜在机制包括

  • 感染性或其他心脏毒性物质引起的直接心肌细胞损伤

  • 感染性或其他心脏毒性物质引发的自身免疫反应所致心肌损伤

心肌炎可呈弥漫性或局灶性。炎症可累及心外膜心肌导致心肌心包炎。心肌受累的程度和向邻近心包膜扩张的程度可以确定症状的类型。弥漫性受累可导致心力衰竭、心律失常,有时甚至心源性猝死。局灶性受累不太可能导致心力衰竭,但可导致心律失常和心源性猝死。心包受累导致胸痛和其他典型的心包炎症状。有些患者无论心肌受累是局灶性的还是弥漫性的,均不表现出症状。

病因

心肌炎可由感染性或非感染性因素引起。许多病例是特发性的 ( 心肌炎的病因)。

在美国和其他发达国家,感染性心包炎最常见于病毒感染。美国最常见的病毒性因素是细小病毒B19和人类疱疹病毒6型。在发展中国家,感染性心肌炎与风湿性心脏炎Chagas病艾滋病的关系最为密切。

非感染性病因包括心脏毒素、某些药物和一些全身性疾病。药物引起的心肌炎称为过敏性心肌炎。

表格
icon

心肌炎的病因

病因

示例

自身免疫性疾病

细菌感染

A组 链球菌

心脏毒素

酒精

可卡因

药物

氯氮平

青霉素

噻嗪利尿剂

真菌感染

突发病症

炎症疾病

寄生虫感染

放疗

病毒感染

柯萨奇B病毒

HIV

细小病毒B19

巨细胞性心肌炎

巨细胞性心肌炎是一种罕见的暴发性心肌炎。病因尚不清楚,但可能包括自身免疫机制。活检显示特征性多核巨细胞。巨细胞性心肌炎患者常表现为心源性休克、顽固性室性心律失常或完全性心脏传导阻滞。巨细胞性心肌炎的预后较差,但重要的是,在患者其他方面健康的情况下,防治暴发性心力衰竭或顽固性心律失常的发生,因为免疫抑制治疗可以帮助提高生存率。

症状和体征

心肌炎的临床表现多种多样。患者可能症状轻微,也可能出现暴发性心力衰竭和致命的心律失常.症状取决于心肌炎的病因、心肌炎症的范围和严重程度。

心力衰竭症状可能包括疲劳、呼吸困难和水肿。患者可能出现体液超负荷的征象,如湿啰音、颈静脉搏动增强、水肿等。心脏查体对听诊第三心音(S3)或第四心音(S4)有重要意义。心室扩大的患者可能出现二尖瓣反流三尖瓣反流的收缩期杂音。

由致命性心律失常引起的心源性猝死有时是其主要表现。患者可能会经历先发心悸或晕厥。

当患者合并有心包炎时,他们可能出现典型的心包炎性胸痛。钝性或尖锐的心前区或胸骨后疼痛可能放射到颈部,斜方肌脊(特别是左侧)或双肩。疼痛程度由轻到重。不像缺血性胸痛,由心包炎所致的疼痛通常由胸部的运动、咳嗽和呼吸而加重;疼痛可能由于坐起和向前倾斜而减轻。心包积液患者听诊可能闻及心包摩擦音。

某些临床表现可能提示心肌炎的特定病因。感染性心肌炎可能先出现发热、肌痛等症状,具体症状取决于病原体。药物相关性或过敏性心肌炎可伴有皮疹。淋巴结肿大可能提示结节病是潜在的病因。暴发性心力衰竭和心律失常可能提示巨细胞性心肌炎。

心肌炎可以是急性、亚急性或慢性的。在某些情况下,心肌炎可能导致 扩张型心肌病.

诊断

  • 心电图和心肌酶学检查

  • 心脏影像学检查

  • 有时采用心内膜心肌活检

  • 病因学检测

当没有心脏危险因素的健康患者出现心力衰竭或心律失常症状时,应怀疑心肌炎。心电图、心肌酶谱和心脏成像检查对心肌炎的诊断没有特异性,但可以结合适当的临床特点进行诊断。

心肌炎患者的心电图表现可以是正常的或者异常的。ST段异常是常见的,与心肌缺血非常类似。有时可见ST段抬高,但更常见的表现是非特异性ST-T改变。患者可能出现传导阻滞、房性或室性心律失常,包括窦性心动过速、室性心动过速心室颤动

急性心肌炎患者心肌酶谱可出现异常。肌钙蛋白和CK-MB均可以因心肌细胞坏死而升高。

心肌炎患者的心脏成像结果也可出现异常。超声心动图在早期或轻度心肌炎时可能正常。可以看到节段性室壁运动异常(类似心肌缺血)。左室扩张和收缩功能障碍也可见于扩张型心肌病。超声心动图常出现舒张期舒张功能参数异常。心脏MRI在心肌炎的诊断中变得越来越重要。心肌炎患者的心脏MRI表现为心外膜下和心肌中壁晚期增强(LGE)的特征性模式(与缺血相反,其LGE通常位于心内膜下,延伸至心肌中壁和心外膜)。心脏MRI中,心肌炎的其他诊断特征是存在心肌水肿和心肌充血,是以骨骼肌作为参照对比得出的。

心内膜心肌活检(EMB)显示心肌炎性浸润,伴邻近肌细胞坏死,是诊断心肌炎的金标准。然而,由于抽样误差,心内膜心肌活检诊断心肌炎的敏感性较低。因此,EMB阳性可诊断为心肌炎,但EMB阴性并不能排除诊断。此外,EMB有发生并发症的风险,包括心肌破裂和死亡,所以不作为常规检查。若患者出现暴发性心力衰竭、室性心律失常或心脏传导阻滞,或检查结果可能影响治疗决策(如怀疑巨细胞性心肌炎,及早治疗可以降低死亡率),则应进行EMB。

病因诊断

诊断心肌炎后,要做一系列检查以确定病原体。对于既往体健的年轻患者,出现病毒感染和心肌炎时,通常不必进行广泛的评估。鉴别病毒性与特发性心肌炎是困难而昂贵的,几乎没有实际的重要意义。

全血细胞计数(CBC)有助于评估过敏性心肌炎的外周嗜酸性粒细胞。

心导管插入术 可能有助于排除缺血,因为心肌炎的表现可与心肌梗塞或心肌缺血类似。

对于其他患者,可能需要心肌组织活检以确认诊断。如果诊断考虑结核可能(结核性心肌炎可在使用糖皮质激素时迅速进展并恶化),有必要进行心肌组织抗酸染色检查。心肌标本中检出巨细胞,是巨细胞性心肌炎和肉芽肿性结节病的特征。

其他检测包括急性期反应物、常规化学、培养、自体免疫检测,以及适当情况下HIV检测、组织胞浆菌病补体结合试验(流行地区)、柯萨奇病毒、流感病毒、链球菌的抗体检测。

治疗

  • 心衰和心律失常的治疗

  • 潜在疾病的治疗

心力衰竭的治疗包括使用利尿剂和硝酸盐制剂缓解症状。暴发性心衰时, 主动脉内球囊反搏(IABP)、左心室辅助装置(LVAD)或者移植是有必要的。长期 药物治疗和提高生存率:ACE抑制剂,β阻滞剂,醛固酮受体阻滞剂,或血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)室性心律失常可用抗心律失常治疗。心脏传导阻滞可以临时起搏治疗,但如果传导异常持续存在,可能需要插入永久起搏器。

感染性心肌炎通常用支持疗法治疗相关的心力衰竭和心律失常。尚未证明抗病毒治疗有助于消除病毒感染这一病因。病因为细菌感染,可用抗生素治疗,但在急性感染阶段之外,还没有证据表明抗感染治疗是有效的。寄生虫感染应使用适当的抗寄生虫药物治疗。

过敏性心肌炎的治疗:立即停用致敏药物或心脏毒性制剂,采用皮质类固醇治疗。巨细胞性心肌炎患者用免疫抑制剂(通常为皮质类固醇和环孢菌素)治疗后可提高生存率。结节病引起的心肌炎可给予糖皮质激素治疗。

关键点

  • 心肌炎的临床表现多种多样,从亚临床症状到暴发性心力衰竭、顽固性心律失常和心源性猝死。

  • 诊断通常基于临床表现和无创检查,包括心脏MRI;若患者出现暴发性心力衰竭或顽固性心律失常,或者检查结果可改变治疗决策,应做心内膜心肌活检。

  • 治疗心力衰竭和心律失常的患者;针对结节病或药物相关的心肌炎和巨细胞性心肌炎,加用免疫抑制剂。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部