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高血压急症

作者:

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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高血压急症是指伴有靶器官损害(主要是脑、心血管系统和肾脏)征象的严重高血压。通过测量血压、ECG检查、尿液分析及测定血清尿素氮和肌酐来进行诊断。需立即经静脉给予药物(如氯维地平、非诺多泮、硝普盐、尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔或肼屈嗪),以期尽快控制血压。

也可以高血压概述

靶器官损害包括高血压脑病、先兆子痫和子痫、伴肺水肿的急性 左心室衰竭心肌缺血、急性 主动脉夹层肾衰竭。靶器官损害进展迅速且常是致命的。

高血压脑病可能涉及脑血流自动调节的失败。正常情况下,随着血压升高,脑血管收缩以维持恒定的脑灌注。平均动脉压超过160mmHg(血压正常者血压突然升高时该值要低些)时,脑血管开始扩张而不是继续处于收缩状态。结果,这么高的血压就直接传递到毛细血管床,血浆漏出和渗出到脑部,引起脑水肿,包括视神经乳头水肿。

虽然许多卒中颅内出血的病人有血压升高,但是血压升高常是结果而非原因。在这些情况下快速降低血压是否有益尚不明了,甚至可能是有害的。

高血压亚急症

血压很高(如舒张压>120~130mmHg)而没有靶器官损害(不包括 1~3级视网膜病)可认为是高血压亚急症。这样高的血压常使医生感到担心,但不太可能产生急性并发症,所以不需要立即降低血压。然而,病人应开始联合使用2种口服抗高血压药治疗({blank} 动脉高血压概述 : 药物),并在门诊进行密切评估(同时要评估治疗效果)。非常高的血压但没有靶器官损伤通常发生在高度焦虑的患者或那些在几周内睡眠质量很差的患者中。

症状和体征

血压升高通常很显著(舒张压> 120mmHg)。中枢神经系统症状包括变化迅速的神经病学异常(如意识错乱、短暂性皮质盲、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫)。心血管症状包括胸痛和呼吸困难。肾脏受累可能无症状,尽管晚期肾衰竭所致的氮质血症可引起嗜睡和恶心。

体格检查重点在靶器官,包括神经病学检查、眼底镜和心血管系统检查。全脑功能缺陷(如意识错乱、意识模糊、昏迷)伴或不伴局灶性神经缺损提示脑病;精神状态正常伴局灶性神经缺损提示卒中。严重视网膜病(硬化、棉絮斑、小动脉狭窄、出血、视神经乳头水肿)常在高血压脑病时出现,但许多其他高血压急症也可出现相当程度的视网膜病。颈静脉怒张、肺底啰音和第三心音提示 肺水肿。上肢脉搏不对称提示主动脉夹层

诊断

  • 非常高的血压

  • 识别靶器官损害:心电图,尿液分析,尿素氮,肌酐;如果有神经病学表现,做头部CT检查

实验室检查通常包括心电图、尿液分析、血清尿素氮和肌酐测定。

有神经病学表现的病人需行头部CT检查以诊断颅内出血、水肿或梗死。

有胸痛或呼吸困难的病人需行胸部X线检查。

提示靶器官损害的心电图异常包括左心室肥厚或急性缺血的征象。

肾脏受累时典型的尿液分析异常包括红细胞、红细胞管型和蛋白尿。

诊断基于有非常高的血压和靶器官受累的发现。

治疗

  • 收入重症监护病房(ICU)

  • 短效静脉药物:硝普盐、非洛多泮、尼卡地平或拉贝洛尔

  • 目标:在1~2小时内使平均动脉压(MAP)降低20%~25%

高血压急症在ICU治疗;使用短效的、可滴定的静脉用药物使血压逐渐降低(而非陡然降低)。药物选择以及血压降低的速度和程度随受累的靶器官不同而有相当大的变化,但通常在大约一个多小时的时间里使MAP降低20%~25%较为合适,同时根据症状进行进一步的滴定。急于使血压达到正常是不必要的。典型的一线药物包括硝普盐、非诺多泮、尼卡地平和拉贝洛尔({blank} 治疗高血压急症的肠道外药物)。单用硝酸甘油的效果较差。

表格
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治疗高血压急症的肠道外药物

药物

剂量

重要的不良反应*

特殊指征

氯维地平

1-21mg/h 静注

心房颤动,发热,失眠,恶心,头痛

大多数高血压急症

急性心衰病人应慎用

伊那普利拉

0.625~5mg q6h 静注

在高肾素状态下血压急速下降,血压变化大

急性左心室衰竭

急性心肌梗死时应避免使用

艾司洛尔

250~500 mcg/kg/min持续1分钟,然后50~100 mcg/kg/min持续4分钟;可重复上述步骤

低血压、恶心

主动脉夹层围术期

非诺多泮

0.1~0.3 mcg/kg/min静注;最大剂量1.6 mcg/kg/min

心动过速、头痛、恶心、潮红、低钾血症、青光眼病人眼内压增高

大多数高血压急症

心肌缺血的病人应慎用

肼屈嗪

10~40mg 静注

10~20mg 肌注

心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛恶化

子痫

拉贝洛尔

20mg负荷量静注至少2分钟,然后每10分钟静注40mg,然后最多3个剂量的80mg;或者0.5-2mg/分钟 静注

呕吐、头皮麻刺感、喉部烧灼感、头晕、恶心、心脏传导阻滞、体位性低血压

大多数高血压急症,不包括急性左心室衰竭

哮喘病人应避免使用

尼卡地平

5~15mg/h 静注

心动过速、头痛、潮红、局部静脉炎

大多数高血压急症,不包括急性心力衰竭

心肌缺血的病人应慎用

硝酸甘油

5~100 mcg/min 静注

头痛、心动过速、恶心、呕吐、忧虑、焦躁不安、肌肉颤搐、心悸、高铁血红蛋白血症、长时间应用发生耐受性

心肌缺血、心力衰竭

硝普钠

0.25~10mcg/kg/min 静注(最大剂量仅可用10分钟)

恶心、呕吐、躁动、肌肉颤搐、出汗、鹅皮(如果血压下降太快)、硫氰酸盐和氰化物中毒

大多数高血压急症

颅内压增高或氮质血症病人应慎用

酚妥拉明

5~15mg 静注

心动过速、潮红、头痛

儿茶酚胺过量

*所有药物均可出现低血压

需要特殊的输送系统(如硝普盐需要输液泵,硝酸甘油需要非聚氯乙烯管)

由于口服药物起效时间变化较大且剂量难以滴定,故不用于治疗高血压急症。虽然短效口服硝苯地平能使血压快速下降,但可导致急性心血管和脑血管事件(有时是致命的),因此不推荐使用。

氯维地平 是一种超短效(1至2分钟内)、第三代钙通道阻滞剂,其能够降低外周阻力,而不影响静脉血管张力和心脏充盈压。氯维地平迅速被血液酯酶水解,因此,它的代谢不会受到肾或肝功能。在最近的试验中,已被证明在围手术期高血压和高血压急症中安全有效,并且和硝普钠相比,死亡率更低。

氯维地平的起始剂量是1~2mg / h,每90秒加倍剂量,直到接近目标血压,这期间每5~10分钟剂量增加小于一倍。对大多数高血压急症,氯维地平优于硝普钠,但在低射血分数急性心力衰竭者应该谨慎使用,因为它可具有负性肌力作用。如果氯维地平不可用,则非诺多泮,硝酸甘油,或尼卡是合理的替代方案。

硝普钠是静脉和动脉扩张剂,降低前负荷和后负荷;因此是高血压合并心力衰竭病人的最有效药物。它也用于高血压脑病,并可与β受体阻断剂联合用于主动脉夹层。起始剂量是0.25~1.0 mcg/kg/min,滴定剂量时每次增加0.5mcg/kg,直至8~10 μg/kg/min的最大剂量。最大剂量应10min以减少氰化物中毒的危险。硝普盐迅速分解为氰化物和一氧化氮(活性部分)。氰化物解毒后成为硫氰酸盐。然而,给药速度>2 mcg/kg/min可能会导致氰化物蓄积,对中枢神经系统和心脏产生毒性,表现为躁动、癫痫、心脏不稳定和AG增高型代谢性酸中毒。

长时间使用硝普钠(>1周,或肾功能不全患者使用3~6天)可导致硫氰酸盐蓄积,出现嗜睡、震颤、腹痛和呕吐。其他不良反应包括在血压下降过快时出现短暂的毛囊隆起(鹅皮)。在连续治疗3天后应每天监测硫氰酸盐浓度,如果血清硫氰酸盐浓度>12mg/dL(> 2mmol/L)应停用硝普钠。由于硝普盐能被紫外线分解,输液袋和管路需要用不透明的覆盖物包裹起来。鉴于最近的一些数据显示,与氯维地平,硝酸甘油,尼卡地平相比,硝普钠死亡率增加。除非无法使用其他药物,否则不宜使用硝普钠。

非诺多泮 是外周 多巴胺-1受体激动剂,可使体循环血管和肾血管扩张、尿钠增多。起效迅速且半衰期短,是硝普盐的有效替代药,还有不通过血脑屏障的额外益处。首剂为0.1 mcg/kg/min IV, 每15分钟增加0.1 mcg/kg直至最大剂量1.6 mcg/kg/min。

硝酸甘油 对静脉的扩张作用大于小动脉。可用于治疗冠状动脉搭桥术中和术后的高血压,以及急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和急性肺水肿。对严重CAD病人静脉应用硝酸甘油比硝普盐更合适,这是因为硝酸甘油增加冠脉血流;而硝普钠则往往会减少缺血区域的冠状动脉血流,可能是由于“窃血”机制。开始剂量是10~20 mcg/min,每5分钟增加10 mcg/min直至产生最大抗高血压作用。

硝酸甘油必须与其他药物合用以长期控制血压。最常见的不良反应是头痛(大约2%);其他不良反应包括心动过速、恶心、呕吐、忧虑、焦躁不安、肌肉震颤和心悸。

尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻断剂,与硝苯地平相比,负性肌力作用较小,主要起到血管扩张剂的作用。最常用于手术后高血压和妊娠期间。剂量是5mg/h静脉输注,每15分钟增加1次剂量,至最大剂量15mg/h。尼卡地平可能会引起潮红、头痛和心动过速,在肾功能不全的病人可使肾小球滤过率(GFR)下降。

拉贝洛尔是β受体阻断剂,有α1阻断作用,因此在产生血管扩张时没有典型的伴随的反射性心动过速。给药方法有连续输注和重复推注,推注并不产生显著的低血压。拉贝洛尔用于妊娠期间、颅内疾病需要控制血压时,以及心肌梗死后。静脉输注的剂量是0.5~2mg/min。如用滴定法,最多可到4~5mg/min.推注从20mg负荷量静注开始,随后每隔10分钟后静注40mg,然后是80mg(最多3次),总剂量最大为300mg。不良反应很小,不过由于拉贝洛尔的β阻滞活性,不能用于伴哮喘的高血压急症病人。在同时给予硝酸甘油的情况下,小剂量拉贝洛尔可用于左心室衰竭的病人。

关键点

  • 高血压危症是高血压导致靶器官损害;它需要静脉注射治疗和住院治疗。

  • 靶器官损害包括高血压脑病、先兆子痫和子痫、伴肺水肿的急性左心室衰竭、心肌缺血、急性主动脉夹层和肾衰竭。

  • 患者伴有神经系统症状或体征应施行心电图,尿常规,血清尿素氮和肌酐和头颅CT。

  • 使用短效可调整静脉药物如氯维地平,硝酸甘油,非诺多泮,尼卡地平,或拉贝洛尔,在第一小时减少MAP约20至25%。

  • 不急需达到“正常”的BP(急性卒中尤其如此)。

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