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肺水肿

作者:

Sanjiv J. Shah

, MD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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肺水肿是严重的急性左心室衰竭伴有肺静脉高压和肺泡液体渗出。表现为严重呼吸困难,大汗淋漓,喘鸣,有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧,静脉使用硝酸盐,利尿剂,有时吗啡和心衰患者和HFrEF患者短期IV阳性正性肌力药物和机械辅助通气(如,气管插机械通气或双水平气道正压通气)。

(参阅 心力衰竭)

如果左室充盈压突然升高,血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡,引起肺水肿。尽管因年龄和国家的不同导致发病原因的不同,但大约有1/2的患者是因为急性冠脉缺血所致;部分是因为原有 心衰严重的失代偿所致;包括因为 高血压所引起的 EF值保留的心衰;其余的多起因于心律失常,急性瓣膜病,或因静脉补液引起的急性容量负荷过多等。药物和饮食不当也常是诱因。

症状和体征

患者表现为严重的呼吸困难,烦躁不安,因窒息感所引起的焦虑等。咳嗽带轻微血痰,苍白,发绀,大汗淋漓也很常见;部分患者口内有泡沫。明显的咯血不常见。脉搏细速,血压波动较大。血压升高者表明心脏储备尚有;收缩压 <100mmHg则预后不良。吸气期捻发音可在两侧肺野的前后面均可听到。可听到明显的哮鸣音(心源性哮喘)。呼吸时杂乱的声音常造成心脏听诊的困难;重叠型奔马律——S3和S4——可以听到。可能有右心衰的体征(如颈静脉怒张、周围水肿)。

诊断

  • 临床评估显示严重呼吸困难和肺爆破音

  • 胸部X线检查

  • 有时血清脑钠肽(BNP)或NT-proBNP

  • ECG,心脏标记物,和必要时其他的病原学检查

COPD的恶化类似左心衰引起的肺水肿,或 肺源性心脏病所引起的双室衰竭。肺水肿可能是既往没有心脏病史的患者的表现症状,但有严重症状的COPD患者有已知COPD既往史,尽管其呼吸困难可能太严重,以至不能与肺水肿联系起来。

胸部X线片,必须立即做,具有较高的诊断价值,可见明显肺间质水肿。床旁测定血清BNP/NT-proBNP水平对鉴别诊断有帮助(肺水肿BNP升高,COPD加重的患者BNP正常)。应查ECG,脉搏血氧测定,血生化检查(心脏标志物、电解质、尿素氮、肌酐,严重者测动脉血气)。超声心动图可以帮助区别引起肺水肿的病因(如, 心梗、瓣膜功能不全、高血压性心脏病及 扩张型心肌病),并影响治疗选择。可伴有严重的低氧血症。二氧化碳潴留是继发性低通气的晚期预兆。

治疗

  • 病因治疗

  • 氧疗

  • 静脉利尿剂

  • 硝酸盐

  • 静脉正性肌力药物

  • 吗啡

  • 机械通气

起始治疗包括查明病因;非换气面罩给予纯氧;采取坐位;呋塞米0.5~1.0mg/kg静推或5~10mg/h持续泵入;硝酸甘油0.4mg每5分钟舌下含服,随后静滴10~20mcg/min,当收缩压>100mmHg时,可每5分钟上调10mcg/min,必要时最大可达300cg/min。吗啡1~5mg静推1~2次,长期以来用于降低严重焦虑和呼吸加速,但观察性研究发现其与预后不良相关,所以现在逐渐用得少了,因为双水平正压无创通气(BiPAP)在严重低氧血症患者中效果明显。双侧正压无创通气(BiPAP)辅助通气对于严重低氧血症的患者效果明显。如果存在二氧化碳滞留或患者反应迟钝则需用 气管插管辅助通气

其他特殊治疗要根据病因:

  • 对急性心梗或急性冠脉综合征患者,给以溶栓或经皮冠状动脉成形术,必要时植入支架

  • 严重高血压,给于血管扩张药

  • 对室上性或室性心动过速给于直流电复律

  • 对于快心室率房颤,心脏复律是首选。静脉用β阻滞剂,静脉用地高辛,或谨慎使用钙通道阻滞剂可降低心室率。

急性心肌梗死患者肺水肿发作前,通常机体并没有液体潴留,因此利尿剂的效果不如慢性心衰急性失代偿患者,并可能诱发低血压。如果收缩压<100mmHg或发生休克,可能要静脉给予多巴酚丁胺和主动脉内球囊反搏术。

一些较新的药物,如静脉用脑钠肽(奈西立肽)和钙离子增敏剂(左西孟旦、匹莫苯旦)、维司力农和依波帕胺,可能具有早期改善症状的作用,但与标准治疗相比并不能改善预后,甚至可能增加死亡率。Serelaxin是人类妊娠激素松弛素-2的重组形式,目前正在急性HF患者中进行大型3期临床试验研究。(已宣告失败)

一旦患者稳定,就应启动长期 心衰治疗

关键点

  • 急性肺水肿可能源于急性冠脉缺血、潜在心衰失代偿、心律失常、急性瓣膜疾病或急性容量负荷超载。

  • 患者常出现严重呼吸困难,大汗淋漓,喘鸣,有时伴有血性泡沫痰。

  • 临床评估和胸部X光通常就足以诊断;心电图,心肌标志物,超声心动图检查用于确定病因。

  • 病因治疗并予以吸氧和静推速尿,和/或必要时使用硝酸盐;早期使用无创辅助通气,但必要时使用气管插管和辅助呼吸。

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