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急性冠脉综合征再灌注治疗

作者:

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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血运重建可使缺血心肌恢复血液供应,尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善短期和长期预后。血运重建的方法

血运重建是否进行、时机和方法取决于是否存在ACS 、就诊时间、冠脉解剖病变的程度和部位以及人员能力和设备条件(见 急性冠脉综合征的处理方法)。

急性冠脉综合征的处理方法

急性冠脉综合征的处理方法

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

对于无并发症的NSTEMI患者(就诊时梗死相关动脉完全闭塞并不常见)或药物治疗有效的不稳定型心绞痛患者,紧急再灌注治疗并不迫切。这些患者多在入院最初24-48小时内接受血管造影以识别需要进行PCI或CABG的冠脉病变。

非侵入性方法和药物治疗用于

  • 对于血管造影显示濒危心肌范围较小、

  • 病变形态不适合PCI、

  • 解剖上无显著病变(冠脉狭窄< 50%)、

  • 或严重左主干病变需要 CABG的患者

对于手术相关致残或死亡高危的患者,应延迟PCI,给予药物治疗。

相比之下,对于给予充分药物治疗仍持续胸痛或出现并发症(如心脏标志物显著升高、存在心源性休克、急 性二尖瓣反流、室间隔穿孔、不稳定心律失常)的患者,应直接推至心导管室以发现需要行PCI或CABG的冠脉病变。

对于稳定型心绞痛患者,如存在左主干病变或等同于左主干的冠脉病变、合并左心室功能不全或糖尿病,CABG通常优于PCI。PCI失败、PCI不能进行(如长病变或分叉病变)或PCI导致急性冠状动脉夹层时,也必须考虑行CABG。

不稳定型心绞痛或NSTEMI不宜溶栓治疗,因为溶栓的风险大于潜在的临床益处。

ST段抬高型心肌梗死

如时间许可(门球时间<90分钟),由有经验的术者进行紧急PCI是STEMI的优选治疗。STEMI病程中施行急诊PCI的适应证包括血流动力学不稳定、恶性心律失常(需要经静脉临时起搏或反复电复律)以及年龄>75岁。STEMI的CABG病死率为4-12%,病残率为20-43%。

如急诊PCI明显延迟,对于符合标准的 STEMI患者,应给予溶栓治疗(见 STEMI溶栓治疗)。如在心梗发病的最初数分钟至数小时内应用溶栓药进行再灌注治疗最为有效。溶栓开始得越早,效果越好。目标是门针时间(注:患者进入医院门到注射溶栓药之间的时间)控制在30-60分钟。3小时内到最佳效应,但直至12小时药物仍然有效。联合应用阿司匹林,溶栓药可使住院病死率降低30-50%,并改善左心室功能。由经过培训的医务人员在院前应用溶栓药,可显著缩短开始治疗的时间,因此若发病3小时内、PCI无条件在90分钟内进行的情况下,应考虑院前溶栓。

绝大多数接受溶栓治疗的患者最终都需要转入有条件行PCI的医院。如有需要,出院前应接受选择性血管造影和 PCI。若溶栓治疗开始后胸痛或ST段抬高仍持续60分钟或胸痛复发和ST段再次抬高,则应考虑行PCI,但仅在具备起病后 <90分钟行PCI条件时才施行。如无条件行PCI,应重复应用溶栓药。

纤溶药的特点和选择已在其他地方讨论。

表格
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STEMI溶栓治疗

标准

具体描述

ECG标准*

2个相邻导联ST段抬高

典型症状和新出现的左束支传导阻滞

明确的后壁MI(V1导联出现大R波,V1–V4导联ST段压低)

绝对禁忌证

主动脉夹层

既往有出血性卒中(任何时间)

一年内有缺血性卒中

活动性内出血(月经除外)

颅内肿瘤

心包炎

相对禁忌证

初始抗高血压药物治疗后血压BP>180/110mmHg

4周内有创伤或接受过大手术

活动性消化性溃疡

妊娠

出血倾向

接受不能压迫的血管穿刺

正在接受抗凝治疗(INR>2)

*有高见T波的MI超急性期患者不符合目前的溶栓治疗标准;20~30分钟后重复做ECG以了解ST段抬高是否有变化。

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