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急性冠脉综合征药物治疗

作者:

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 9月 2016
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主题资源

ACS治疗目的是缓解不适,阻止血栓形成,逆转缺血,限制梗死面积,减轻心脏负荷,预防和治疗并发症。ACS属于急症,快速诊断和治疗极大影响预后。治疗与诊断应同时进行。治疗包括 血运重建 (与 经皮冠脉介入治疗, 冠状动脉搭桥术 或溶栓)和药物治疗来治疗ACS和潜在的 冠状动脉疾病.

CS药物治疗取决于分型,

  • 阿司匹林、氯吡格雷、或两者同时应用(如未给予溶栓治 疗,可用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷)

  • β-受体阻滞剂

  • 接受PCI和某些高危患者(如心脏标志物明显升高、 TIMI危险积分4、症状持续)可考虑给予GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

  • 肝素(普通肝素或低分子肝素)或比伐卢定(尤其对高出血风险的STEMI患者)

  • 静脉注射硝酸甘油(除非是低危、无并发症的心肌梗死

  • 未及时接受PCI的STEMI患者可选择溶栓治疗

  • ACEI(尽早)

  • 他汀类药物

应常规应用抗血小板药和抗凝药,可阻止血栓形成。通常还加用抗心肌缺血药物(如β阻滞剂、静脉用硝酸甘油),特别是存在胸痛或高血压时(见{blank} 冠心病药物治疗)。

STEMI患者如未能进行急诊PCI且无禁忌证者均应接受溶栓治疗,但溶栓治疗会使不稳定型心绞痛或NSTEMI患者病情恶化。

吗啡或硝酸甘油可用于治疗胸痛。吗啡2-4mg静脉注射,必要时每15分钟重复一次,非常有效,但可能会抑制呼吸、减弱心肌收缩力,而且它是一种强效的静脉扩张剂。由吗啡引起的低血压和心动过缓常可通过迅速抬高下肢来缓解。硝酸甘油开始可舌下含服,如需要随后再持续静脉滴注。

绝大多数患者在到达急诊室时血压是正常的或轻度升高,随后几小时内血压逐渐下降。持续血压升高需要使用降压药物,首选静脉用硝酸甘油,它可降低血压,同时可减轻心脏负荷。严重的低血压或其他休克 征象为不详预兆,必须积极进行静脉补液,有时需要使用血管加压药物。

表格
icon

冠心病药物治疗

药物

剂量

用途

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

贝那普利

卡托普利

依那普利

福辛普利

赖诺普利

莫西普利

培哚普利

喹那普利

雷米普利

群多普利

根据需要调整剂量

所有CAD患者,特别是伴有大面积心肌梗死、肾功能不全、心力衰竭、高血压或糖尿病者

禁忌证包括低血压、高钾、双侧肾动脉狭窄、怀孕和已知对本类药过敏

血管紧张素II受体阻断剂

坎地沙坦

依普罗沙坦

厄贝沙坦

氯沙坦

奥美沙坦

替米沙坦

缬沙坦

根据需要调整剂量

对不能耐受ACE抑制剂(例如因咳嗽)的患者的有效替代选择;目前,不是心梗后的一线治疗

禁忌证包括低血压、高钾、双侧肾动脉狭窄、怀孕和已知对本类药过敏

抗凝药

阿加曲班

350mcg/kg(静注),然后25mcg/kg/min静滴

ACS且有已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者,可以作为肝素的替代

比伐卢定

根据需要调整剂量

磺达肝葵钠

2.5mg,皮下注射,每24h

低分子肝素:

  • 达肝素钠

  • 依诺肝素

  • 亭扎肝素

根据需要调整剂量

不稳定型心绞痛或NSTEMI患者

年龄<75岁接受替奈普酶的病人

几乎所有STEMI病人(除非适合做PCI且在<90min内进行)可以作为普通肝素的替代;药物持续用至PCI或CABG完成或病人出院

普通肝素

60-70 U/kg,静脉注射(最大量5000U,推注),继以12-15 U/(kg•h)(最大量1000 U/h),使用3~4天或用至PCI完成。

不稳定型心绞痛或NSTEMI患者,作为依诺肝素的替代。

开始用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶时,给予60U/kg静脉注射(最大量4 000U,推注),然后,给予12U/(kg•h)(最大量1 000U/h),用48小时或用至PCI完成

STEMI、接受急诊PCI的患者或年龄>75岁接受替奈普酶的患者

华法林

根据INR维持在2.5-3.5调整口服剂量

体循环栓塞高危患者(如大面积前壁MI、已知LV血栓形成或房颤)长期应用可能有效

抗血小板药

阿司匹林

对稳定型心绞痛75mg或81mg,口服,1次/日(肠溶片)

所有冠心病患者或冠心病高危者,除非不能耐受阿司匹林或有禁忌证;长期应用

对急性冠脉综合征:至急诊室时160~325mg,嚼服(非肠溶片),1次/日,住院期间81mg,口服,1次/d日(肠溶片),并在出院后长期服用

氯吡格雷(优先)

75mg,口服,1次/日

与阿司匹林合用或单用于不能耐受阿司匹林的患者

对于接受PCI治疗的患者:一次性口服300~600mg,然后75mg口服,每日一次,持续服用1~12个月

对接受PCI的患者,仅在冠脉造影明确冠脉解剖需要接受PCI之后给予负荷剂量的氯吡格雷

裸支架需维持治疗至少1个月,药物洗脱支架需维持至少12个月

普拉格雷

一次予60mg口服,继以10mg,口服,1次/日

仅用于接受PCI的ACS患者

不能与溶栓治疗合用

替格瑞洛

对于接受PCI的患者:术前一次性口服180mg,然后90mg口服,一日两次

噻氯匹定

250mg,口服,每日两次

由于存在粒细胞减少的风险,很少常规应用,而且必须定时检测白细胞计数

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂

Abciximab

根据需要调整剂量

某些ACS病人,尤其是接受PCI支架置入者以及有不稳定型心绞痛或NSTEMI的高危患者

治疗开始于PCI支架置入术前,并持续到术后18到24h。

依替巴肽

根据需要调整剂量

替罗非班

根据需要调整剂量

β-受体阻滞剂

阿替洛尔

50mg,口服,每12小时,急性期;50~100mg,口服,2次/日,长期

所有ACS患者,特别是高危患者,除非不能耐受β阻滞剂或有禁忌证;长期应用静脉β-受体阻滞剂可用于持续胸痛、持续性心动过速或不稳定型心绞痛和心肌梗塞时的高血压。警惕低血压及血流动力学不稳定的其他征象

比索洛尔

2.5~5mg,口服,1次/天,依据心率和血压可增加至10~15mg,1次/日

卡维地洛

25mg,口服,2次/日(心力衰竭或其他血流动力学不稳定的病人,起始剂量应为1.625~3.125mg,2次/日,如能耐受,逐步加量

美托洛尔

25-50mg po q 6小时,持续48小时;然后长期给予100mg 两次/天或200mg一次/天

钙通道阻滞剂

氨氯地平

5~10mg,口服,1次/日

稳定型心绞痛患者,如应用硝酸酯类药物症状仍持续存在或对硝酸酯类药物不耐受

地尔硫䓬(缓释剂)

180-360mg,口服,1次/日

非洛地平

2.5-20mg,口服,1次/日

硝苯地平(缓释剂)

30-90mg,口服,1次/日

维拉帕米(缓释剂)

120-360mg,口服,1次/日

他汀类药物

阿托伐他汀

氟伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

瑞舒伐他汀

辛伐他汀

根据需要调整剂量

CAD患者应达到LDL的目标值70mg/dL(1.81mmol/L)

硝酸酯类:短效

舌下含服硝酸甘油(片剂或气雾剂)

0.3-0.6mg,每4-5分钟,最多3次

所有需要立即缓解胸痛的病人,根据需要应用

硝酸甘油持续静滴

以5mcg/min开始,每数分钟增加2.5-5.0mcg 直至出现所需疗效

部分ACS患者:

在第一个24-48小时,伴有心力衰竭(除非存在低血压)、广泛前壁心梗、持续性心绞痛或高血压(血压下降10-20mmHg但收缩压不<80-90mmHg

更长时间应用于复发性心绞痛或持续性肺淤血患者

硝酸酯类:长效

二硝酸异山梨酯

10-20mg,口服,3次/日;可增加至40mg,3次/日

不稳定型心绞痛、持续严重心绞痛以及β阻滞剂滴定至最大剂量仍有心绞痛的患者;

建议硝酸酯类的空白期为8-10h(通常在晚上)以免产生耐药性

二硝酸异山梨酯 (缓释剂)

40-80mg,口服,2次/日(通常在8am和2pm给药)

单硝酸异山梨酯

20mg,口服,2次/日,第一剂与第二剂之间间隔7小时

单硝酸异山梨酯(缓释剂)

30mg或60mg,1次/日,可增加至120mg,个别增加至240mg

硝酸甘油贴片

上午6-9时给药,0.2-0.8 mg/h,12-14小时后去除以免产生耐药性

硝酸甘油膏剂2%配方 (15mg/2.5cm)

1.25cm平均涂于躯干上部或上臂,每6-8小时,其上覆以塑料膜,如耐受可加至7.5cm,每天去除8-12小时以免产生耐药性

阿片类

吗啡

2-4mg静脉注射,根据需要重复

所有ACS所致胸痛患者可缓解疼痛(但缺血可能持续存在);

最好在药物治疗启动或决定进行血运重建后应用

其他药物

伊伐布雷定(Ivabradine

5mg,口服,2次/日,可加量至7.5mg,2次/日

抑制窦房结

对于具有正常窦性节律、不能使用β阻滞剂的慢性稳定性心绞痛患者用于症状改善;

对于使用β阻滞剂心率仍大于60次/分的患者,与β阻滞剂联合应用

雷诺嗪(Ranolazine

500mg,口服,2次/日,可加量至1000mg,2次/日

其他抗心绞痛药物无法缓解症状的患者

*根据冠心病不同类型,临床医生可能会使用不同的药物组合。

更高剂量的阿司匹林不能提供更多的获益,反而会增加不良反应风险。

在低分子量肝素(LMWHs)中,优先用依诺肝素。

ACS=急性冠脉综合征;CABG=冠状动脉旁路移植术;CAD=冠状动脉疾病;LV=左心室;MI=心肌梗死;NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死;PCI=经皮介入治疗;STEMI=ST段抬高型心肌梗死。

抗血小板药物

如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、噻氯匹定和糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂。若无禁忌证,所有患者入院时都应接受阿司匹林(非肠溶片)160-325mg,以后 81mg每天一次。吞服前首剂嚼碎可加快吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险。

如不能耐受阿司匹林,可给予氯吡格雷75mg每天一次或噻氯匹定250mg每天2次。应用噻氯匹定存在白细胞减少风险、必须定期监测白细胞,因此氯吡格雷在很大程度上已取代噻氯匹定成为常规应用药物。

不进行血运重建的患者:

对于不可能或不被推荐接受侵入性治疗的 不稳定型心绞痛NSTEMI患者,应同时服用阿司匹林和氯吡格雷至少一个月。这些患者使用双联抗血小板的最佳持续时间仍在研究,越来越多证据表明更长时间的双联抗血小板治疗(比如9-12个月)可能获益。总体来说,抗血小板药物的剂量和持续时间是平衡冠脉血栓和出血风险确定。

一些临床医师对未接受PCI的高危患者(如心脏标志物显著升高、TIMI评分4或充分药物治疗仍有症状的患者)也给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。GPⅡb/Ⅲa抑制剂应持续应用24-36小时,静脉滴注结束之前进行血管造影。GPⅡb/Ⅲa抑制剂不推荐用于接受溶栓治疗的患者。阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽具有等同疗效,可以结合其他相关因素(如费用、可获得性和熟悉程度)进行选择。

进行血运重建的患者:

接受PCI的患者,给予负荷剂量(一次口服氯吡格雷300-600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg)可改善预后,尤其是提前24小时服用。对于急诊PCI,普拉格雷和替格瑞洛起效更迅速,可作为优选。24小时后的延迟PCI对许多患者是不合适的。对于冠脉病变不适合PCI的患者,这种负荷剂量的氯吡格雷会增加接受冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期出血风险。因此许多临床医师只在导管室证实冠脉解剖和病变适合PCI后,才处方负荷剂量的上述药物。

对于接受支架植入血运重建的患者,阿司匹林应长期服用。植入金属裸支架患者应服用氯吡格雷75mg每天一次,或普拉格雷10mg每天一次,或替格瑞洛90mg 每天两次,至少一个月。植入药物洗脱支架的患者存在晚期支架内血栓形成风险,服用氯吡格雷(或普拉格雷或替格瑞洛)12个月可降低此类风险,但确切的最佳持续时间尚不明确。

抗凝药物

除非有禁忌证(如活动性出血或计划应用链激酶或复合纤溶酶链激酶),ACS患者应常规给予低分子肝素(LMWH)或普通肝素。药物的选择略复杂。

体循环栓塞的高危患者也需要长期口服华法林。症状缓解或PCI后48小时内应过渡至华法林抗凝。

普通肝素

普通肝素的应用更复杂,因它需要频繁(每6小时)调整剂量,以达到活化的部分凝血活酶时间(aPTT)为对照值的 1.5-2倍。对于接受血管造影的患者,应作进一步剂量调整,同时应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂者,活化的凝血时间(ACT)应达到200-250秒;未应用 GPⅡb/Ⅲa抑制剂者,ACT 应达到250-300秒。如果出现插管后出血,普通肝素作用时间短,并可逆转(迅速停止肝素输注并给予硫酸鱼精蛋白)。

低分子肝素

LMWH具有更好的生物利用度,根据体重调整给药剂量,不需要监测aPTT和剂量滴定,出现肝素诱导的血小板减少的风险更低。相对于普通肝素,LMWH对ACS患者预后有更多的益处。在 LMWH中,依诺肝素似乎优于达肝素或那屈肝素,但依诺肝素对于年龄>75岁的STEMI患者具有更高的出血风险,其抗凝作用也不能完全被鱼精蛋白所逆转。

肝素选择

基于以上综合考虑,许多指南推荐对于不稳定型心绞痛或NSTEMI和年龄<75岁未接受PCI的STEMI 患者,LMWH(如依诺肝素)优于普通肝素。

相比之下,接受急诊PCI过程中(如推至导管室的急性STEMI患者)、24小时内需接受CABG 时、患者为出血并发症高危(如最近6个月内有消化道出血史)或肌酐清除率<30mL/min时,推荐使用普通肝素。正在进行的研究应该有助于阐明LMWH和普通肝素之间的选择。

对于接受PCI的患者,由于接受支架植入和抗血小板药物治疗,术后缺血事件风险降低,除非是血栓栓塞事件高危(如有大面积前壁MI、已知左室血栓形成、房颤患者),不再推荐术后应用肝素。对于未接受PCI的患者,肝素应持续用至48小时(如症状持续存在需用更长时间)。

由于肝素应用本身的缺陷(包括出血并发症、肝素诱导的血小板减少以及普通肝素需要剂量调整),我们需要寻求更好的抗凝药。直接凝血酶抑制比伐卢定和阿加曲班,严重出血发生率更低,并可改善预后,尤其对肾功能不全的患者(水蛭素,另一种直接凝血酶抑制剂,似乎比其他药物有更高的出血风险)。Xa因子抑制剂磺达肝癸可降低接受PCI的NSTEMI患者的死亡率和再梗死率,不增加出血风险;但对于STEMI患者,与普通肝素相比,应用磺达肝癸的预后更差。虽然这些可选择的抗凝药目前尚未被推荐常规应用,但对于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者,这些新型抗凝药可替代普通肝素或LMWH。

肝素替代物

对于接受急诊PCI的出血高危患者,比伐卢定是一种已被接受的抗凝药,被推荐用于已知或疑似肝素诱导的血小板减少病史的患者。对于不稳定型心绞痛或NSTEMI患者,初始剂量为0.1mg/kg弹丸注射,继以0.25mg/(kg•h)静脉滴注;对于STEMI患者,初始剂量为0.75mg/kg弹丸注射,继以 1.75mg/(kg•h)静脉滴注。

β-受体阻滞剂

除非有禁忌证(如心动过缓、心脏传导阻滞、低血压或哮喘),推荐使用这类药物,尤其对于高危患者。β阻滞剂可减慢心率、降低动脉压、减弱心肌收缩,从而减轻心脏负荷和减少需氧量。梗死范围很大程度上决定恢复期后的心功能。心肌梗死发生后最初数小时内口服β阻滞剂可通过减小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和死亡率,从而改善预后 (1)。

使用β阻滞剂期间必须严密监测心率和血压。如出现 心动过缓或低血压,应减少药物剂量。通过静脉滴注β肾上 腺素能激动剂异丙肾上腺素1-5mcg/min可逆转严重不良反应。

β受体阻滞剂参考

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial.(45,852例急性心肌梗死患者早期静脉内和口服美托洛尔:随机对照试验)Lancet 366:1622–1632, 2005.

硝酸酯类

硝酸甘油是一种短效硝酸酯类药物,可用于某些患者减轻心脏负荷。硝酸甘油扩张静脉、动脉和小动脉,减轻左室前后负荷,从而降低心肌需氧量,减轻心肌缺血。

对于存在心衰、大面积前壁心梗、持续性胸部不适或高血压的患者,推荐在最初24-48小时内静脉注射硝酸甘油。血压可降低10-20mmHg,但收缩压不要<80-90mmHg。

对于复发性胸痛或持续性肺淤血的患者,延长用药时间可能有益。对于高危患者,最初数小时内给予硝酸甘油可缩小梗死面积,降低短期甚至长期死亡率。无并发症的心梗低危患者无需常规给予硝酸甘油。

纤溶药

替奈普酶(TNK)、阿替普酶(rTPA)、瑞替普酶(rPA)、链激酶和复合纤溶酶链激酶(甲氧苯酰化纤溶酶原激活剂复合物—APSAC)是纤溶酶原激活剂,均需要静脉给药。它们能将单链纤溶酶原转变为双链纤溶酶原,而后者具有纤溶活性。这些药物具有不同的特点和使用剂量(见{blank} 美国现有的静脉用溶栓药物),且仅适用于某些特定的STEMI患者。

由于用法简便,替奈普酶和瑞替普酶是最常推荐的药物;替奈普酶只需5秒钟内一次性弹丸注射,而瑞替普酶需间隔30分钟两次弹丸注射。与其他纤溶药相比,这两种药物的给药时间和用药错误率明显降低。与阿替普酶相似,替奈普酶的颅内出血风险中等,而血管再通率高于其他纤 溶药,价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高,血管再通率与替奈普酶相似,价格较昂贵。

链激酶可引起过敏反应,尤其在既往使用过的患者。链激酶必须在30-60分钟内静脉滴注;其颅内出血的发生率较低且价格也较便宜。复合纤溶酶链激酶,与链激酶类似,同样也易造成过敏,价格相对稍贵,但只需一剂注射给药。这两种药都不需要同时应用肝素,血管再通率均低于其他纤溶酶原激活剂。由于存在过敏反应的可能性,既往接受过链激酶或复合纤溶酶链激酶的患者不应再用此类药物。

阿替普酶通过90分钟内用加速或前负荷剂量的形式给药,同时静脉注射肝素可提高血管再通率。一般不发生过敏,其血管再通率高于其他溶栓药,但价格昂贵。

表格
icon

美国现有的静脉用溶栓药物

药物

剂量(IV)

循环半衰期(分)

同时应用肝素

过敏反应

链激酶

1.5×106 U30~60分钟内用完

20

复合纤溶酶链激酶

30mg5分钟用完

100

阿替普酶

15mg一剂注射,接下来30分钟内0.75mg/kg(最大剂量50mg),继以60分钟内0.50mg/kg(最大剂量35mg),总剂量为 100mg

6

罕见

瑞替普酶

2分钟一剂注射10U,30分钟后重复一次

13–16

罕见

替奈普酶

根据体重调节剂量:

<60kg:30mg

60~69kg:35mg

70~79kg:40mg

80~89kg:45mg

90kg:50mg

初始半衰期20-24分钟;终末半衰期90-130分钟

罕见

其他药物

ACEI可降低心梗患者死亡风险,特别是前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。对于高危患者,ACEI的最大益处在恢复期早期即可获得。ACEI 可在溶栓稳定后>24小时使用,由于ACEI具有持续的临床获益,推荐长期应用。

对于不能耐受ACEI的患者(如因ACEI所致咳嗽),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是一种有效的选择。目前血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不是心梗后一线治疗。禁忌证包括低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏。

他汀类药物HMG-CoA还原酶抑制剂已经被长期用于预防冠状动脉疾病和ACS;目前越来越多证据提示它也具有短期临床益处,如稳定斑块、逆转内皮功能不全、减少血栓形成和抗炎作用。因此,所有患者若无禁忌证,均应尽早启用他汀治疗。

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