急性冠脉综合征并发症

如供应窦房结血供的动脉受损，会发生窦房结功能障碍；若先前已经存在 窦房结疾病 窦房结功能不全 窦房结功能不良是指一系列的情况导致生理上不适当的心房频率。症状可能是轻微的，或包括乏力、劳力不耐受、心悸和晕厥。通过心电图可以诊断。有症状的病人需安置起搏器。 也可以参考 心律失常概述 窦房结功能紊乱包括 不适当的窦性心动过缓 交替性的心动过缓和快速性房性心律失常（慢-快综合征） Common.TooltipReadMore （老年人较多见），这种情况更易发生。

房性心律失常（房性异位搏动 房性早搏 室上性病灶（通常在心房）引起各种心律。诊断依靠心电图。无症状不需要治疗。 也可以参考 心律失常概述 异位室上性心律包括 房性早搏 房性心动过速 Common.TooltipReadMore 、 房颤 心房颤动 心房颤动是一种快速、不规则的房性心律。症状包括心悸，有时疲乏，体力下降和晕厥先兆。可能形成心房栓子，有引起栓塞性脑卒中的明显危险性。诊断靠心电图。治疗包括用药物控制心率，用抗凝药物预防血栓栓塞，有时用药物或心脏转复的方法使心房颤动转复成窦性心律。... Common.TooltipReadMore 和比较少见的 心房扑动 心房扑动 心房扑动是由心房折返引起的快速规则的心房节律症状包括心悸，有时虚弱感，体力耐受性差，呼吸困难，晕厥先兆。心房血栓可能导管栓塞。通过心电图进行诊断。治疗涉及以下方面：用药物控制心室率，用抗凝药预防血栓栓塞，常用药物或心脏电复律转复成窦性心律。 也可以参考 心律失常概述 心房扑动比 心房颤动少见得多，但其原因和血流动力学结果是相似的。许多心房扑动病人也有心房颤动的阶段。 典型的心房扑动是多数是由右心房的大... Common.TooltipReadMore ）见于约10％的心梗患者，可反映左心衰竭或右房梗死。

阵发性 房性心动过速 房性心动过速 室上性病灶（通常在心房）引起各种心律。诊断依靠心电图。无症状不需要治疗。 也可以参考 心律失常概述 异位室上性心律包括 房性早搏 房性心动过速 Common.TooltipReadMore 不常见，常发生于既往有房性心动过速发作的患者。

房性早搏通常为良性，但如果发生频率增加，应寻找原因，尤其是是否存在 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 。beta阻滞剂对频发房性异位搏动有效。

莫氏Ⅰ型传导阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞 房室传导阻滞是从心房到心室冲动的传递部分地或完全地中断。最常见的原因是传导系统的特发性纤维化和硬化。诊断靠心电图；症状和治疗取决于阻滞的程度，但如需要，治疗通常牵涉到起搏疗法。 也可以参考 心律失常概述 AV阻滞最常见的病因为 特发性纤维化和传导系统的硬化（约50％患者） 缺血性心脏疾病（40％） Common.TooltipReadMore （文氏阻滞，PR间期进行性延长） 在下壁膈面心肌梗死患者中相对多见 (见图 Mobitz II度I型房室传导阻滞 )；常呈自限性，极少进展为更严重的传导阻滞。

伴宽QRS波群的完全性房室传导阻滞（心房的冲动不能传导到心室），以及 莫氏Ⅱ型阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞 房室传导阻滞是从心房到心室冲动的传递部分地或完全地中断。最常见的原因是传导系统的特发性纤维化和硬化。诊断靠心电图；症状和治疗取决于阻滞的程度，但如需要，治疗通常牵涉到起搏疗法。 也可以参考 心律失常概述 AV阻滞最常见的病因为 特发性纤维化和传导系统的硬化（约50％患者） 缺血性心脏疾病（40％） Common.TooltipReadMore （脱漏搏动）常提示大面积前壁心梗，两者均不多见。

完全性房室传导阻滞（3度） Ⅲ度房室传导阻滞 房室传导阻滞是从心房到心室冲动的传递部分地或完全地中断。最常见的原因是传导系统的特发性纤维化和硬化。诊断靠心电图；症状和治疗取决于阻滞的程度，但如需要，治疗通常牵涉到起搏疗法。 也可以参考 心律失常概述 AV阻滞最常见的病因为 特发性纤维化和传导系统的硬化（约50％患者） 缺血性心脏疾病（40％） Common.TooltipReadMore 的发生频率取决于心肌梗死的部位(见图 III度房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞 )。5-10％下壁心肌梗死患者出现完全性房室传导阻滞，且通常是一过性的。它也发生于<5％的无并发症前壁心梗以及高达26％伴有右束支阻滞和左后分支阻滞的患者。前壁心梗患者，即使出现一过性完全性房室传导阻滞，仍有永久起搏器植入指征，因为无起搏猝死风险显著增高。

室性心律失常常见，可能由缺氧、电解质紊乱（低钾 低钾血症 低钾血症为血清钾浓度<3.5mEq/L (< 3.5 mmol/L)，由体内总钾量不足或过多钾进入细胞所致。 最常见的原因为经肾脏或胃肠道丢失了过量的钾。临床表现包括肌肉无力，多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。诊断需测血清钾。处理包括补钾与病因治疗。 （亦见 血钾异常概述） 低钾血症可因钾摄入减少引起，但通常因钾经尿液或胃肠道丢失过多而发生。 异常的胃肠道失钾发生在以下所有情况：... Common.TooltipReadMore 、 低镁 低镁血症 低镁血症为血浆镁浓度 （亦见 血镁异常概述） 即使细胞内或骨骼中的镁贮备减少，血浆镁浓度，甚至镁离子浓度仍可保持正常。 镁的缺乏通常由于摄入减少，加上肾脏保留或胃肠吸收功能受到损害。在临床上有重要性的镁缺乏可有多种病因 (见表 低镁血症的病因)。低镁血症在住院患者中较为常见，常与其他电解质紊乱如 低钾血症 、 低钙血症 并存。低镁血症与 营养不良 或长期 酒精使用障碍患者的摄入量减少有关。镁的摄入减少常伴随尿液排泄增多，利尿剂增加尿镁排... Common.TooltipReadMore ）或梗死组织（无电生理活性）邻近的缺血细胞交感活性过高所致。应寻找和纠正导致室性心律失常的可逆病因。血清钾水平应该维持在4.0mEq/L以上 (4.0 mmol/L)。血清钾应保持在4.0mEq/L以上，推荐氯化钾静脉滴注10mEq/h (10 mmol/h) ，但对于严重低钾血症（K<2.5mEq/L [2.5 mmol/L]），可通过中心静脉滴注20～40mEq/h (20～40 mmol/h)。

室性异位搏动 室性期前收缩（VPB） 室性期前收缩是心室内折返或心室细胞的异常自律性所引起的单个心室冲动。它们常见于无器质性病的人群和有单一心脏病的患者中。室早可以无症状，也可导致心悸。诊断靠心电图。通常不需要治疗。 也可以参考 心律失常概述 室性期前收缩（VPBs）也称为室性早搏，可以不规律的出现，或有固定的周期（例如每三个心动周期出现一次称为三联律，或每两个心动周期出现一次称为二联律）。 在刺激性因素（如焦虑、应激、摄入酒精、咖啡因、致交感兴奋的药物）、缺氧或电解质紊乱... Common.TooltipReadMore 在心梗后较常见，不需做特殊处理。

心梗早期静脉给予beta阻滞剂续以口服beta阻滞剂可减少心梗患者（无心力衰竭或低血压）室性心律失常（包括 室颤 心室颤动（VF） 室颤导致心室不协调的颤动，丧失有效收缩。它可在导致晕厥并且数分钟内死亡。治疗措施是心肺复苏，包括立即除颤。 也可以参考 心律失常概述 室颤（VF）是由多个子波折返的电活动所致，心电图（ECG）表现为非常快速的围绕基线的波动，时间上和形态上完全不规则。 约70%的 心脏骤停病人表现的心律是心室颤动，因而在许多疾病中心室颤动是临终事件。总体说来，大多数心室颤动病人都有基础心脏病（通常是... Common.TooltipReadMore ）发生率及死亡率。 预防性使用抗心律失常药物（如利多卡因）会增加死亡风险，不做推荐。

急性期过后，出现复杂室性心律失常或非持续性室速，尤其合并显著左室收缩功能不全，可增加死亡率。在左室射血分数<35%的患者，推荐使用可植入>心脏转复除颤器（ICD） 植入型心律转复除颤器（ICD） 对治疗的需求是不同的，一般根据症状和 心律失常的严重性来指导治疗。对因治疗。如果必要，直接抗心律失常治疗包括 抗心律失常药物、 心脏电复律-除颤、 植入型心脏转复除颤器（ICDs）、起搏器（其中包含特殊的 心脏同步化治疗）， 导管消融， 外科手术或采用联合治疗。 复律除颤器对 室性心动过速 （VT）或 心室颤动（室颤）可转复心律和进行除颤。分层治疗除颤器还提供治疗抗心动过速起搏和抗心动过缓起搏（终止房性或室性心动过速），并存储心腔内心电... Common.TooltipReadMore 。程序性心内膜刺激有助于选择最合适的抗心律失常药物及明确是否需要植入ICD。在使用抗心律失常药物及ICD植入前，应做冠状动脉造影和其他检查以了解有无复发性心肌缺血，若存在复发性心肌缺血则需要行PCI或CABG。

心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭（HF）是心室功能障碍引起的一组综合征。左室衰竭引起气短和乏力，右室衰竭引起周围组织和腹部液体聚集；左右心室可同时受累或单独受累。诊断主要基于临床表现，以胸部X线，超声心动图和血浆利钠肽的水平为支持依据。治疗包括患者教育、利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张肽II受体阻滞剂、β... Common.TooltipReadMore 在以下患者中更可能发生

临床表现取决于梗死面积大小、左室充盈压升高程度以及心排血量降低程度。呼吸困难、肺底吸气性细碎爆裂声和低氧血症较常见。

治疗取决于病情严重性。 病情较轻者，给予袢利尿剂 （如静脉注射呋塞米20～40mg，每天一次或两次）通常已 足够降低左室充盈压。 病情严重者，常应用血管扩张剂（如静脉注射硝酸甘油、硝普钠）以降低心脏前负荷和后负荷；上述药物急性期（如急性 肺水肿 肺水肿 肺水肿是严重的急性左心室衰竭伴有肺静脉高压和肺泡液体渗出。表现为严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧、静脉使用硝酸盐、利尿剂，在心衰患者和HFrEF患者中，有时会静脉注射短效正性肌力药物和机械辅助通气（如，机械通气或双水平气道正压通气气管插管）。 （参阅 心力衰竭) 如果左室充盈压突然升高，血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡，引起肺水肿。尽管因年龄和国家的不同导致发病... Common.TooltipReadMore ）有效，如有需要，可维持使用24-72小时。治疗期间可经由右心（肺动脉）导管来测定肺动脉压力，尤其是治疗反应达不到预期效果时。

在收缩压持续> 100mmHg的情况下，应加用ACEI。 开始给予小剂量、短效ACEI（如口服卡托普利3.125-6.25mg，每 4-6 小时一次；如能耐受，逐渐加量）。 一旦达到最大剂量 （卡托普利的最大剂量为50mg，每天 3次），即换用长效ACEI（如福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利）作为长期应用。如患者的纽约心功能分级维持在Ⅱ级或以上（见表 纽约心功能分级 冠状动脉疾病概述 冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是指冠状动脉血流减少所致的心脏病，最常见病因为动脉粥样硬化。临床表现包括无症状性心肌缺血, 心绞痛, 急性冠脉综合征 ( 不稳定性心绞痛, 心肌梗死), and 心源性猝死... Common.TooltipReadMore ），应加用醛固酮拮抗剂 （如依普利酮、螺内酯）。

对于严重心力衰竭，主动脉内球囊反搏或植入心室辅助装置，可提供临时血流动力学支持，直到患者病情稳定或决定提供更高级的支持。若无血运重建或外科手术条件，应考虑 心脏移植 心脏移植 患有任何以下疾病，和有死亡危险且无法用药物控制的患者，可以选择心脏移植。 终末期 心功能衰竭 冠心病。 心律失常 肥厚型心肌病 Common.TooltipReadMore 。永久性左心或双心室植入式辅助装置可作为心脏移植前的过渡。如果无移植条件，左心辅助装置越来越多地作为永久治疗手段（目标治疗）。 这种装置偶尔可使患者康复并且在3～6个月后可移除。

在心肌梗死最初几小时内约35％患者会发生乳头肌功能不全。乳头肌缺血性功能不全导致二尖瓣瓣叶对合不全，这在绝大多数患者是一过性的。但在有些患者中，乳头肌或游离壁瘢痕会导致永久性 二尖瓣反流 二尖瓣返流 二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是二尖瓣关闭不全引起血流在收缩期从左心室反流入左心房。常见的原因包括二尖瓣脱垂、风湿热和左心室扩张或心梗引起的瓣环扩张。并发症包括进行性心力衰竭、心律失常和心内膜炎。症状和体征包括心悸、呼吸困难和心尖部全收缩期杂音。诊断靠体格检查和超声心动图。预后取决于左心室功能及病因，二尖瓣反流的严重度和病程长短。 轻度无症状二尖瓣反流病人可以监护随访，但进行性或有症状的二尖瓣反流需要作二尖... Common.TooltipReadMore 。功能性乳头肌功能不全以出现心尖区收缩晚期杂音为特征，一般无需治疗即可自行恢复。

乳头肌断裂最常见于右冠状动脉闭塞引起的下后壁心肌梗死。它可引起急性重度二尖瓣反流，以心尖区突然出现响 亮的全收缩期杂音和震颤为特征，常伴有 肺水肿 肺水肿 肺水肿是严重的急性左心室衰竭伴有肺静脉高压和肺泡液体渗出。表现为严重呼吸困难，大汗淋漓，喘鸣，有时伴有血性泡沫痰。诊断主要根据临床和胸部X线检查。治疗包括吸氧、静脉使用硝酸盐、利尿剂，在心衰患者和HFrEF患者中，有时会静脉注射短效正性肌力药物和机械辅助通气（如，机械通气或双水平气道正压通气气管插管）。 （参阅 心力衰竭) 如果左室充盈压突然升高，血浆液体可以很快从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡，引起肺水肿。尽管因年龄和国家的不同导致发病... Common.TooltipReadMore 。 偶尔，严重的反流没有杂音。突然的血流动力学恶化提示乳头肌断裂；应进行超声心动图检查作出诊断。紧急二尖瓣修复或置换是必需和有效的。

室间隔或游离壁破裂见于1％急性心梗患者，造成15%住院病死率。

室间隔破裂虽然少见，但比乳头肌断裂多8-10倍。室间隔破裂的特征是在心尖内侧沿胸骨左缘在第三或第四肋间处突然出现响亮的收缩期杂音和震颤，合并低血压，伴或不伴左心室衰竭。用带球囊心导管比较右房、右室和肺动脉血的O饱和度或o22分压（PO2）可证实诊断。RV PO2显著升高与多普勒超声心动图一样具有诊断价值，提示存在室间隔水平的分流。

治疗措施为外科手术，但若有可能，手术应延迟至心梗后6周以上，因为此时梗死心肌可得到最大程度的愈合。如血流动力学不稳定持续存在，尽管手术死亡危险很高，也宜早期进行。

游离壁破裂的发生率随年龄而增加，且女性更多见。其特征是动脉血压突然消失，窦性心律仍短暂存在，常伴有心脏压塞的征象。外科手术的成功率极低。游离壁破裂几乎都是致命的。

心室壁（通常为左室壁）的局部膨出可发生于大面积心肌梗死部位。室壁瘤常见，尤其是大面积透壁梗死时（通常是前壁）。室壁瘤可在梗死后数天、数周或数月内发生。它们不可能破裂，但可导致复发性室性心律失常、心排血量降低、附壁血栓伴体循环栓塞。

视诊或触诊发现心前区矛盾运动、ECG显示持续性ST段抬高、胸片显示心影特征性膨出时应怀疑室壁瘤。上述表现并不能作为室壁瘤的确诊依据，而超声心动图有助于明确诊断并发现有无血栓存在。

存在左心衰竭或心律失常时可行外科切除。早期血运重建和急性心梗时血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂使用可能改善左室重构，降低室壁瘤的发生率。

假性室壁瘤是左室游离壁的不完全破裂，被心包所局限。假性室壁瘤可能很大，导致心衰，常包含血栓，可完全破裂，通过外科手术进行修补。

右室梗死极少单独发生，它常与左室下壁梗死同时发生，可以之前稳定的患者发生低血压为首发体征。

右心导联可显示ST段改变。给予1-2L 0.9％盐水进行扩容通常是有效的。多巴酚丁胺或米力农（较好扩张肺循环血管）可能有所帮助。不能使用硝酸酯类和利尿剂，它们可降低前负荷（从而减少心排血量），引起严重低血压。应持续静脉补液以增加右室充盈压，但是过多的容量负荷可能会影响左室充盈和心输出量。

心梗后12-24小时仍有胸痛或胸痛复发提示存在复发性心肌缺血。心梗后的缺血性胸痛表明更多心肌存在梗死风险。通常复发性心肌缺血可通过ECG可逆性 ST-T改变来识别；血压可能升高。

多达1/3的患者的复发性缺血是无症状的（有ECG改变但无胸痛），因此第一天应常规每8小时进行连续ECG检查，以后每天一次。复发性缺血（不稳定型心绞痛分类IIIC--见表）的处理类似于不稳定型心绞痛。舌下或者静脉给予硝酸甘油通常有效。为挽救缺血心肌，应考虑进行冠状动脉造影和冠状动脉 血管重建 急性冠脉综合征再灌注治疗 血运重建可使缺血心肌恢复血液供应，尽可能减少心肌 损伤、降低心室应激性、改善 急性冠脉综合征患者短期和长期预后。血运重建的方法: 应用 纤溶药的溶栓治疗、 植入或未植入支架的 经皮冠状动脉介入（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 血运重建的进行、时机和方法取决于是否存在 急性冠脉综合征（ACS） 、就诊时间、解剖病变的范围和位置以及人员和设备可用性（见图— 1）。 Common.TooltipReadMore 即采用冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术。

在现代再灌注治疗之前，大约20%急性心梗患者存在附壁血栓形成。 约10％左室血栓形成者发生体循环栓塞；在最初10天内栓塞风险最高，但这种风险可持续至少3个月。大面积前壁心肌梗死（特别是累及室间隔远端和心尖者）、左室扩张伴弥漫性收缩活动减弱、慢性房颤患者附壁血栓形成风险最高（约60％）。采用现代疗法，血栓形成的风险要低得多。

抗凝剂不再作为急性冠脉综合征后一级预防附壁血栓形成的常规用药。STEMI合并前壁运动失能或反向运动的患者可考虑抗凝治疗，但也必须根据双重抗血小板治疗评估患者的出血风险，并应选择抗凝治疗的三联疗法。抗凝剂 是 推荐用于ACS后有并发症的患者:

给STEMI和无症状的左室壁血栓患者服用抗凝剂也是合理的。

心包炎 心包炎 心包炎是心包发炎，常伴有心包腔积液。 心包炎可能由许多疾病（如，感染、心肌梗死、创伤、肿瘤、代谢疾病等）引起，但常常为特发性。症状包括胸痛或胸部紧固感，常因深呼吸而加重。心脏压塞或者缩窄性心包炎病情进展时，心输出量将大幅降低。诊断基于症状、摩擦音，心电图改变以及在X线或者超声心动图上有心包积液的证据。发现原因需要进一步评估。心包炎常规治疗方法包括镇痛、抗炎药物和秋水仙碱，有时需手术。... Common.TooltipReadMore 是心肌坏死从室壁延展至心包所致；约1/3急性透壁心肌梗死患者发生心包炎，在完成早期再灌注治疗的患者中发生率显著下降。

心包摩擦音常在心梗发病后24-96小时即开始出现。尽管心梗早期偶尔会并发出血性心包炎，但更早出现的摩擦音少见。急性心包填塞罕见。

通过心电图进行诊断，显示弥漫ST段抬高，有时伴有PR段压低。心包炎时常做超声心动图，但通常结果是正常的。偶尔可检测到少量心包积液，甚至意外发现填塞。

阿司匹林或其他非甾体抗炎药 (NSAID) 通常可以缓解症状。 秋水仙碱单药0.5~1 mg po qd，尤其是在常规传统治疗中加入有助于促进恢复，防止复发。应避免大剂量或长期使用NSAIDs或皮质类固醇，因其可能抑制梗死心肌修复；皮质类固醇也可增加复发可能。围心梗早期的心包炎，抗凝治疗并非禁忌，但心梗后综合征为抗凝禁忌。

有些患者在急性心梗后数天至数周甚至数月内发生心肌梗死后综合征；近年其发生率有所下降。其特征包括发热、心包炎伴有摩擦音、心包积液、胸膜炎、胸腔积液、肺部浸润和关节痛。此综合征是对坏死心肌细胞释放的物质产生自身免疫反应所致，可复发。

心梗后综合征与梗死延展或再梗死的鉴别较困难。但是心肌梗死后综合征心脏标志物没有明显升高，ECG改变是非特异性的。

NSAIDs通常有效，但此综合征可反复发作数次。秋水仙碱可有效治疗和预防复发。严重病例必须使用其他NSAIDs或皮质类固醇短程冲击治疗。大剂量NSAIDs或皮质类固醇的应用常不超过数天，因为它们可能影响急性心梗后心肌的早期愈合。