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心电图检查

(ECG,EKG)

作者:

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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主题资源

常规心电图(ECG)通过置于四肢和胸壁的正性电极和负性电极所反映的电位差,可提供心脏电活动的12个不同的向量观图。其中6个图形在垂直方向(额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和肢体导联aVR、aVL、aVF),另6个图形在水平方向(心前导联V1、V2、V3、V4、V5和V6)。12导联心电图对确立许多心脏病的诊断至关重要({blank} 异常ECG的解释)。

  • 心律失常

  • 心肌缺血

  • 心房扩大

  • 一些易于发生晕厥或猝死的疾病(如Wolff-Parkinson-White综合征、长QT综合征、Brugada综合征)。

有关心电图解释的更多信息,请参阅 心律失常的概述急性冠脉综合征的心电图改变.犹他大学实用心电图教程useful ECG tutorial.

表格
icon

异常ECG的解释

不正常成分

描述

可能的病因

P波

不正常

左心房或右心房肥大、心房逸搏或心房异位搏动

P波

缺失

心房颤动、窦房结静止或传出阻滞、高钾血症(重度)

P-P间期

变动

窦性心律不齐

PR间期

延长

Ⅰo房室传导阻滞

PR间期

变化

莫氏Ⅰ型房室传导阻滞、多源性房性心动过速

QRS综合波

增宽

右或左束支传导阻滞、心室扑动或颤动、高钾血症

QT间期

延长

心肌梗死、心肌炎、低钙血症、低钾血症、低镁血症、甲状腺功能减退、蛛网膜下隙出血或颅内出血、卒中、先天性长QT综合征、抗心律失常药(如索他洛尔、胺碘酮)、三环类抗抑郁药、吩噻嗪、其他药物

QT间期

缩短

高钙血症、高镁血症、Graves病、地高辛

ST段

压低

心肌缺血、急性后壁心肌梗死、地高辛、心室肥厚,肺栓塞、左束支传导阻滞(V5-V6导联,可能还有I、AVL导联)、右束支传导阻滞(V1~V3导联,可能还有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)、过度通气、低钾血症

ST段

抬高

心肌缺血、急性心肌梗死、左束支传导阻滞(V1-V3导联,可能还有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)、急性心包炎、左心室肥厚、高钾血症、肺栓塞、正常变异(如运动员心脏综合征)、低温

T波

增高

高钾血症、急性心肌梗死、左束支传导阻滞、卒中、心室肥厚

T波

低,平坦或倒置

心肌缺血、心肌炎、年龄、种族、过度通气、焦虑、喝热或冷的饮料、左心室肥厚、某些药物(如地高辛)、心包炎、肺栓塞、传导异常(如右束支传导阻滞)、电解质紊乱(如低钾血症)

U波

明显

低钾血症、低镁血症、缺血

表格
icon

心电图诊断左心室肥厚的标准

标准

表现

分值

Romhilt-Estes(5分=确定LVH;4分=可能LVH)

任何肢导联R或S波20mm

V1或V2S波30mm

V5或V6导联R波30mm

3

典型LVH的ST-T改变

  • 地高辛

1

  • 没有地高辛

3

左心房改变:V1终末P波振幅1mm,时间0.04秒

3

电轴左偏30°

2

QRS时间90毫秒

1

V5或V6导联QRS波起始至R波波峰的间隔时间0.05秒

1

Sokolow-Lyon

V1S波+V5或V6R波35mm

aVLR波11mm

N/A

Cornell

男:V3S波+aVLR波>28mm

N/A

女:V3S波+aVLR波>20mm

N/A

LVH=左心室肥厚

标准心电图的组成

习惯上,将ECG曲线分为P波、PR间期、QRS综合波、QT间期、ST段、T波和U波({blank} ECG波形.)。

ECG波形.

P波 = 心房激活(去极化)。PR间期=心房开始除极到心室开始除极的时间。QRS波群 = 心室去极化,由Q,R和S波。QT间期= 从心室除极开始到心室复极结束的时间。RR间期 = 2个 QRS波之间的时间间隔。T波 = 心室复极。ST段加T波(ST-T) = 心室复极。U波 = 大概后除极心室(放松)。

ECG波形.

P波

P波代表心房除极。在除aVR导联外的大多数导联,P波是直立的。在Ⅱ导联和V1导联可能是双相,起始成分代表右心房电活动,第二个成分代表左心房电活动。

心房增大时可产生任何一个成分或两个成分的电压增加。右心房增大时在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波>2mm(肺型P波)。左心房增大时Ⅱ导联P波增宽并呈双峰状(二尖瓣P波)。正常情况下P波电轴在0°~75°

PR 间期

PR间期是从心房开始除极到心室开始除极的时间。正常PR间期为0.1~0.2秒,PR间期延长称为一度房室传导阻滞。

QRS综合波

QRS综合波代表心室除极。

起始段向下的波形为Q波,除<导联外,其他导联正常Q波持续时间V1–30.05秒,V1~3导联的任何Q波出现异常,提示既往或现在有心肌梗死。

第一个向上的波折是R波,其高度或大小的正常标准并非绝对,但较高的R波可能由心室肥厚引起。QRS综合波中第二个向上的波折称为R波。

如果有Q波,则第二个向下的波折是S波,如果没有Q波,则(R波后)第一个向下的波折是S波。

依ECG导联、向量和心脏疾病的不同,QRS综合波可以是仅有R波、呈QS(无R波)、QR(无S波)、RS(无Q波)或RSR型。

正常QRS间期是0.07~0.10秒。QRS间期在0.10~0.11秒可能是不完全束支传导阻滞或非特异性心室内传导延迟,依QRS形态而定。间隔 0.12秒被认为是完整的束支传导阻滞或室内传导阻滞。

正常QRS电轴为90°~−30°。电轴在−30°~−90°表示电轴左偏,见于左前分支阻滞(−60°)和下壁心肌梗死。

电轴在90°~180°表示电轴右偏,见于任何引起肺循环压力增高和右心室肥厚的疾病(如肺心病、急性肺栓塞、肺循环高压),有时也见于右束支传导阻滞或左后分支传导阻滞。

QT 间期

QT间期是从心室除极开始到心室复极结束的时间。QT间期须用心率进行校正,公式为:

equation

这里QTc是校正的QT间期,R-R间期是2个QRS综合波之间的时间。所有间期的长度均以秒表示。QTc尖端扭转性室性心动过速的发生与间期延长关系密切。由于T波的结束常常不清晰或者T波后跟随有与其融合的U波,QTc的计算常有困难。许多药物与QT间期延长密切关联(见 CredibleMeds).

ST段

ST段表示心室肌除极完成。正常时与RP(或TP)段代表的基线平齐,或轻微偏移。

ST段抬高可下由列原因引起

  • 早期复极

  • 左心室肥厚

  • 心肌缺血和梗死

  • 左心室壁瘤

  • 心包炎

  • 高钾血症

  • 低体温症

  • 肺栓塞

ST段压低可由下列原因引起

  • 低钾血症

  • 地高辛

  • 心内膜下心肌缺血

  • 急性心肌梗死的对应性改变

T波

T波反映心室复极。T波的方向通常与QRS综合波相同(一致)。方向相反(不一致)可能表示过去或现在的梗死。T波通常是平滑圆顶形,但在低钾血症和低镁血症(似应为低钙血症,译者注)时振幅可能会降低,而在高钾血症和低钙血症(似应为低镁血症,译者注)时则可能变尖。

U 波

U波常见于低钾血症、低镁血症或缺血的病人。也常见于正常人。

特殊ECG检查

标准12导联ECG仅代表一段短时间的心脏电活动,改进的方法能提供额外的信息。

附加的心前导联

额外的胸导联用于帮助诊断右心室和后壁心肌梗死。

右侧导联放在右胸,是左侧标准导联的镜像,用V1R~V6R表示。有时仅用V1RV6,有时可用导联V4R,其对诊断右心室梗死最敏感。

附加的左侧导联置于第5肋间隙,V7在左腋后线上,V8在左肩胛线上,V9在左脊柱旁线上。这些导联很少使用,但是可以帮助诊断真正的后壁心梗。

食管导联

食管导联比体表导联更接近左心房。当标准导联P波不清楚并且识别出心房电活动非常重要时,如必须区别宽QRS心动过速是起源于心房还是心室或是怀疑有房室分离时,可以选择食管导联。食管导联也可用来监测心脏手术中心肌缺血或在心脏停搏时识别出心房电活动。放置导联时让病人咽下电极,然后与标准心电图机连接,通常是与Ⅱ导联接口连接。

信号平均心电图

信号平均心电图是对几百个心脏周期的QRS波形进行信号平均产生的数字化综合,以检测出QRS综合波终末部的高频、低振幅电位和微电流。这些异常发现代表异常心肌的缓慢传导区域,提示折返性室性心动过速的危险增加。

信号平均心电图仍然是一个重要的实验研究方法,但偶尔也会应用临床,用来评估心脏猝死的危险性(如已知显著心脏疾病)。在 猝死风险的人群中,信号平均心电图似乎最有用,但在 猝死风险的患者中,其价值尚不肯定。

信号平均技术也正应用于其他心脏疾病的调查,如心肌梗死后的状态、心肌病、Brugada综合征、室壁瘤,以及手术后心律失常的评估。该技术也用于评估抗心律失常药物的致心律失常作用和检测心脏移植的排斥反应。

P波信号平均作为识别患者发生心房颤动危险的一种手段正在研究中。

连续ST段监测

连续ST段监测用于缺血和严重心律失常的早期发现。监测可以自动化(有专门的电子监测仪)或在临床上通过进行系列心电图检查完成。适应证包括急诊室对恶化型心绞痛的监测,经皮介入术后的评估,术中监测以及术后监护。

QT离散度

QT离散度(12导联心电图上最长和最短QT间期的差)用来评估心肌复极的不均一性。QT离散度增加(≥ 100 ms)提示由心肌缺血或纤维化导致的心肌电不均一性,伴随折返性心律失常和猝死的危险增加。QT离散度可预测死亡危险,但由于常有测量误差,患病和不患病者的QT离散度有相当大的重叠范围,没有公认的参考标准,以及有其他有效的危险预测指标,因而本检查未能广泛应用。

心率变异性

心率变异性反映支配心脏的交感和副交感(迷走)神经冲动之间的平衡。心率变异性下降表示迷走神经冲动减少和交感神经冲动增加,预示心律失常和死亡的危险增加。最常用的评估心率变异性的指标是24小时心电图记录中所有正常R-R间期标准差的平均值。

心脏心率变异主要用于研究,但有证据表明其可为心肌梗死后左心功能不全,心脏衰竭,和肥厚型心肌病提供有用信息。大多数Holter监测仪带有测量和分析心率变异性的软件。

Holter监测

Holter监测是对心电图的连续24小时或48小时的监测。在评估间歇性的心律失常时非常有用,其次是诊断高血压。Holter监测仪可随身携带,患者可进行正常的日常活动,也可在没有自动监测仪时用于极少活动的住院病人。要求病人记录出现的症状和活动情况,这样可与监测仪上记录的事件相联系。Holter监测仪不能自动分析心电图资料,其后需由一位医生来进行分析。

事件记录器

事件记录器可佩戴在身上达30天之久,可检测到24小时Holter监测也许会漏掉的很少发生的节律异常。记录器可以连续工作,也可以在症状发生时由患者自行启动。循环记忆体可将启动前后数秒或数分钟的信息储存下来。患者可将心电图资料通过电话或卫星传输给医生阅读,有些严重的事件也可自动传输。如果患者有严重事件(如晕厥)且发生的间隔>30天,可将事件记录器埋置于皮下(可植入的环形记录器),它可用一块小的磁铁进行启动。皮下事件记录器的电池寿命是36个月。

无线跟踪显示器

单通道心律监测的一个新选择是一个小的、可跟踪的、无线、和一次性防水装置,并可戴在胸前。这个装置的一个连续记录心律的周期长达2周。另一个设备功能类似于一个事件记录器;患者经历任何潜在的心律失常相关症状(如,心悸,头晕)时,按压装置上的按钮,此时可记录存储ECG数据的事件前45秒加在事件发生后15秒然而,与事件记录器不一样的是,该装置是不能自动传输与实时报告的。

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