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冠状动脉旁路移植术(CABG)

作者:

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)(CABG—{blank} 血运重建)是对不能进行血管成形并植入支架的高度狭窄或阻塞的自身冠状动脉建立旁路。由于经皮介入治疗的应用越来越多,其指征正在发生变化)。

传统的CABG手术

传统的CABG的手术步骤包括经胸骨中线(正中)切开胸骨的开胸术。通常使用心肺机建立心肺旁路(cardiopulmonary bypass,CPB),使心脏停搏并排空血液,以最大程度暴露手术野,利于血管吻合。心脏停搏也显著减少了心肌的氧耗。

在开始心肺旁路之前,给予患者大剂量的肝素以预防旁路回路中的血液凝固。然后阻断主动脉,注射心脏停搏液(晶体或更常见的是用血液配制)使心脏停搏,心脏停搏液也含有帮助心肌细胞耐受缺血和再灌注的成分。有时将心脏停搏液和心脏略微冷却以增强对缺血的耐受性;基于相似的理由,病人的身体通过心肺旁路机器进行冷却。

左侧乳内动脉几乎总是作为带蒂的移植物连接到左前降支上。其他移植物包括取自腿部的大隐静脉节段。偶尔也用右侧乳内动脉或非优势侧手臂的桡动脉。

血管吻合完成后,松开钳夹的主动脉,由氧合血液灌注冠状动脉,这通常能恢复心脏跳动。肝素的抗凝作用通过给予鱼精蛋白逆转。尽管有心脏保护措施,心脏停搏不是没有并发症。在再灌注时,常见心肌功能失常,导致心动过缓、心律失常(例如,心室颤动)和心排血量降低,治疗上应用标准方法,如起搏、除颤和正性肌力药。

住院时间一般为4~5天,除非因为并发症或共存疾病而延长。

冠状动脉旁路术并发症

并发症和传统CABG的缺点主要是

  • 胸骨切开

  • 体外循环

令人吃惊的是,胸骨正中切开能够很好地耐受;然而,伤口愈合需要4~6周。并且伤口感染偶尔会导致纵隔炎或胸骨骨髓炎,在治疗上颇伤脑筋。

心肺旁路可导致数种并发症,包括:

  • 出血

  • 器官功能障碍

  • 神经精神效应

  • 卒中

心肺旁路术后出血是一个常见问题,有许多原因,包括血液稀释、使用肝素、血小板暴露于旁路泵产生功能障碍、血管内弥散性凝血以及人工低温。

器官功能障碍常常归因于心肺旁路装置导致的全身性炎症反应(可能是由于血液成分暴露于旁路回路中的异物);这可以导致任何系统的器官功能障碍(例如,肺、肾、脑、消化道)。主动脉插管、钳夹阻断及松开会引起栓子脱落导致卒中,发生率约为1.5%;心肺旁路术后的神经精神效应可能由微栓塞引起,发生率为5~10%。

其他CABG常见的并发症包括

  • 局部心肌缺血

  • 大面积心肌缺血

  • 心律失常

约1%的病人发生围术期心肌梗死。15%~40%的病人发生心房颤动,通常发生在术后2~4天。β受体阻滞剂(包括索他洛尔)和胺碘酮可减少心脏手术后房性心律失常的可能性。多达50%的病人可能发生非持续性室速。

死亡率主要取决于病人的基础健康状况;术者及其所在医院的经验(即年手术量)也很重要。对有经验的术者,在其他方面尚属健康的病人围术期死亡率通常<1%~3%。

一个简单的计算可以归类CABG的风险为三组(低,中,高)。更高级的心脏外科手术风险在线评估计算( online cardiac surgery risk calculator) 由胸外科医师协会公布。

非传统的CABG手术

新的技术通过以下方法寻求限制传统CABG的并发症:

  • 避免心肺旁路(非体外循环冠脉搭桥术)

  • 避免胸骨正中切开(微创冠脉搭桥术)

  • 以上两者都用

非体外循环冠状动脉搭桥术

特定的病人可在心脏跳动时进行血管重建,从而避免心肺旁路。有不同的装置和方法让心肌的一部分保持稳定,使手术区域保持相对静止。

非体外循环手术更常经胸骨旁或肋间的小切口进行(微创CABG),有时使用内镜或机器人辅助,但是也可能通过传统的胸骨正中切口进行,这能够提供更好的手术视野。

让心脏在手术时跳动意味着比使用心肺旁路时心肌需要更多的氧耗。因此,心脏对血流中断非常敏感,而当进行血管吻合时,中断血流是必须的,这可能会导致由病变血管供血的心肌发生缺血或梗死。有些外科医生放置一个临时的冠状动脉旁路以提供病变远端的灌注。

微创冠状动脉搭桥术

微创搭桥技术要稍许困难一些,对多支血管旁路移植特别是心脏后面的血管可能不适合。非体外循环CABG通常可以减少输血需求、缩短住院时间、节省费用,但是,有研究表明,严重并发症如死亡、心肌梗死和卒中的发生率与体外循环下CABG时相似。因此,非体外循环CABG的理论上的好处似乎并没有完全实现。

微创冠状动脉搭桥术通常在非体外循环下进行,但可以使用CPB来完成。在这种情况下,体外循环可借助于插入到动脉和静脉系统的特殊装置完成;主动脉被气囊从血管内阻断,而不是从主动脉外部夹闭。虽然避免了胸骨正中切开的并发症,该技术有着与传统技术相似的死亡率和主要围术期并发症。

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