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折返性室上性心动过速(SVT)

PSVT;

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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折返性室上性心动过速涉及位于希氏束分叉以上的折返通道。患者有突然发作的心悸,呈突发突止;有些病人有呼吸困难或胸部不适。诊断靠临床和心电图。治疗用增加迷走神经张力的动作,如果无效,对窄的QRS波群的心律或某些宽的QRS波群的心律(可能是SVT伴差传导,需要房室结的传导)静脉应用腺苷或非二氢吡啶类钙通道阻断剂,对于其它的宽QRS波心动过速则用普鲁卡因胺或胺碘酮,或所有患者均可用同步心脏电复律。

也可以参考心律失常概述

病理生理

室上性心动过速的折返通路( 典型折返机制.)位于

  • 房室(AV)结(约50%)

  • 附加旁道(40%)

  • 心房或窦房(SA)结(10%)

房室结折返性心动过速大多数经常发生在其它方面健康的患者中。大多数常由房性期前收缩所触发。

附加通道所致的折返性心动过速所涉及传导通道部分或完全绕过正常房室连接(旁道)。旁道的走行主要常见形式是从心房直接连接心室,较少的情况下是从心房连接传导系统的某一部分或从传导系统的某一部分连接心室。它们可被房性期前收缩或室性期前收缩所触发。

预激(WPW)综合征

WPW(预激)综合征是最常见的附加通道所致的SVT,人群发生率为1~3/1000。WPW综合征主要是特发性的,虽然在肥厚性或其他类型的心肌病、大血管转位或Ebstein畸形中更常见。预激综合征有两种主要形式:

  • 经典

  • 隐匿

经典的(或显性的)WPW综合征中,窦性心律时旁路和正常传导系统均发生顺行传导。附加旁道传导更快,心室的有些部分提早除极引起短PR间期和QRS波群起始钝挫的上升波(δ波——— 经典的WPW综合征.)。

经典的WPW综合征.

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V3和V6导联显示WPW综合征典型的图形,在窦性心律时伴有短PR间期和δ波。

经典的WPW综合征.

δ波使QRS时限延长到>0.12秒,虽然整个QRS波群形状除了δ波外看来可能正常。根据δ波的位置,可能出现假性心肌梗死图形的Q波。心室提早除极的部分也提早复极,T波的向量可能异常。

隐匿性WPW综合征的附加旁道不能前向传导,因而心电图上不出现上述异常。但它可逆向传导,因而可参与形成折返性心动过速。

折返性心动过速最常见的类型(称为顺向反复性心动过速)表现为,环路是利用正常房室通道激活心室,再经附加房室连接部回到心房。因而,所产生的QRS波群窄(除非同时存在束支传导阻滞)且无δ波。顺向反复性心动过速典型地呈现为短RP心动过速伴有ST段上的逆向P波。

在少见的情况下,折返环路经由相反的方向,自心房从旁道传导到心室,并从正常的房室结系统返回(称为反向反复性心动过速)。此时因为心室激动异常,导致QRS波形增宽。在有两个房室异常通道时(该情况并不罕见),激动可能从一条旁道下传并经另一条上传构成往复式心动过速。

WPW综合征患者中的心动过速可能一开始或蜕变成 心房颤动,这非常危险。由于肥厚型心肌病 和其他类型的心肌病所致的心房扩大使WPW综合征病人更易患心房颤动

症状和体征

大多数病人在年轻成人期或中年时出现症状,典型症状为突然开始、突然停止,快速、规则的心悸发作,常伴有血流动力学损害的症状(如,呼吸困难、胸部不适、头晕)。发作可能仅仅持续数秒钟或持续数小时(罕见>12小时者)。

婴儿可表现伴有发作性呼吸困难、昏睡、喂养问题,或快速心前区搏动。如果心动过速发作延长,可能有心力衰竭的表现。

除了心率160~240次/分外,体检通常无其他发现。

诊断

  • 心电图

室上速诊断靠显示快速、规则心动过速的心电图。如果能得到以前的心电图,可评估是否有显性WPW综合征。

P波位置可有变异。在大多数房室折返的病例中在QRS波群的终末部有逆行的P波(常导致V1导联假性的R波折);约1/3正好发生在QRS波群之后,极少发生在其前。在WPW综合征的顺向折返性心动过速中,P波总是跟随在QRS波群之后。

不合并束支阻滞、逆向心动过速、或双附加旁道的折返性心动过速,QRS波群是窄的。宽QRS波群心动过速必须要与室性心动过速相鉴别( 埋藏式心脏复律-除颤器在室性心动过速和心室颤动中应用的指征经典的WPW综合征.窄QRS心动过速:在WPW综合征中使用一根附加旁道的顺向折返性心动过速)。

经验与教训

  • 虽然大多数室上性心动过速表现为窄QRS波群,但有一些是呈宽QRS波群,必须发和室性心动过速予以区分。

窄QRS心动过速:在WPW综合征中使用一根附加旁道的顺向折返性心动过速

激动顺序如下:房室结、希氏-浦肯野系统、心室、附加旁道、心房。P波紧随在QRS波群之后;是一种短PR心动过速(PR>RP)。

窄QRS心动过速:在WPW综合征中使用一根附加旁道的顺向折返性心动过速

治疗

  • 加强迷走神经张力动作

  • 腺苷

  • 窄QRS波时应用维拉帕米或地尔硫䓬

  • 频繁复发时,消融治疗

许多发作在治疗前自发停止。

加强迷走神经张力动作(如Valsalva动作、单侧颈动脉窦按摩、冰水面部浸泡、咽下冷冰水),特别是如果早期应用,可能终止快速性心律失常;有些患者在家中采用这些动作。

如果刺激迷走神经的动作无效,且心动过速是窄QRS波群(提示为顺向传导),可应用房室结阻断剂,阻断一个心动通过房室结的传导,即可阻断折返环。首选的是腺苷快速静脉注射6mg(儿童用0.05~0.1mg/kg),紧接着再注射20mL盐水。如果此剂量无效,随后每5分钟给予12mg剂量,可以2次。腺苷有时引起短暂心脏停搏(2~3秒),这可能使病人和医生感到紧张。静脉内注射维拉帕米5mg或地尔硫䓬0.25~0.35mg/kg可作为替代治疗。

对规则的、宽QRS波群且已知不是涉及双旁道的逆向折返性心动过速(这必须通过了解病史来认定,而难以即刻明确),房室结阻断剂也可能有效。然而,如果心动过速的机制不明,未能排除室性心动过速,应避免使用房室结阻滞剂,因其可能加重室性心动过速。在这些病例(或在那些药物无效的病例)中,可用静脉普鲁卡因胺或胺碘酮。作为替代的方法,50J的同步心脏复律(儿童为0.5~2J/kg)的方法是快捷而安全的,可能比这些毒性较大的药物更为优选。

当房室结折返性心动过速发作频繁或使患者深感困扰时,可供选择的措施包括长期应用抗心律失常药物或经静脉导管消融。一般来说是推荐消融术,如果不被接受,药物预防可先用地高辛,必要时可再选用β-阻断剂、钙通道阻断剂或两者合用,然后用一种或多种Ⅰa类、Ⅰc类或Ⅲ类抗心律失常药。然而,有预激综合征的壮年患者(这些患者更容易发生房颤)不应该单独接受地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂( 心房颤动和WPW综合征(WPW)).

关键点

  • 症状突发突止。

  • QRS波群通常是窄的而快速、有规律;然而,有时也会出现宽的复合波群,必须和室性心动过速鉴别区分。

  • 加强迷走神经张力动作(例如,Valsalva动作)有时可能起作用。

  • 使用房室结阻滞剂治疗窄QRS波群心动过速;首选的是腺苷,如果无效的话,可以换用维拉帕米或者地尔硫卓。

  • 避免使用房室结阻滞剂治疗宽QRS波群心动过速;可以采用同步电复律、普鲁卡因胺或者胺碘酮治疗。

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