默沙东 诊疗手册

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植入型心律转复除颤器(ICD)

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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也可以参考 心律失常概述

对治疗的需求是不同的,一般根据症状和心律失常的严重性来指导治疗。对因治疗。如果必要,直接抗心律失常治疗包括抗心律失常药物心脏电复律-除颤植入型心脏转复除颤器(ICDs)、起搏器(其中包含特殊的心脏同步化治疗),导管消融外科手术或采用联合治疗。

复律除颤器对 室性心动过速 (VT)或心室颤动(室颤)可转复心律和进行除颤。当代的分层治疗除颤器还提供治疗心动过缓起搏和抗心动过速起搏(终止房性或室性心动过速),并存储心腔内心电图。

ICD一般经皮下或胸肌下植入,电极经静脉植入右心室,也有时植入右心房。双心室ICD还有一左心室心外膜电极,通过冠状窦静脉系统或者经胸切开术放置,以适配心脏再同步化治疗(CRT-D)ICD平台还包括完全植入皮下的ICD(S-ICD),无血管内组件,以及短期使用的可穿戴式背心式除颤器。

ICDs的脉冲发生器一般可使用5~7年。

ICD的适应症

ICDs是首选治疗方法 对于患者曾经有

  • 非可逆性或一过性的情况(如电解质紊乱、抗心律失常药物、急性心肌梗死)引起的VF发作或血流动力学显著改变的VT

对在电生理检查时可诱发的室性心动过速或心室颤动病人和特发性或缺血性心肌病、左心室射血分数<35%,以及室性心动过速或心室颤动高危病人中,也具有植入ICD的指征。其他指征不太清楚( 埋藏式心脏复律-除颤器在室性心动过速和心室颤动中应用的指征)。

因为ICD是治疗而非预防室性心动过速或心室颤动,患这些心律失常的病人可能需要ICD加 抗心律失常药物治疗以减少发作的次数和对令人不舒服的电击的需要;药物措施也延长ICD的寿命。

表格
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埋藏式心脏复律-除颤器在室性心动过速和心室颤动中应用的指征

证据级别

特殊指征

有指征(有证据支持)

没有一过性或可逆性的病因的血流动力学不稳定的室速或室颤

有结构性心脏疾病的血流动力学稳定的持续性室速

不明原因晕厥,在行电生理检查过程中诱发出具有血流动力学改变的持续性室速或室颤

缺血性心肌病,在最佳药物治疗情况下,有NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级的心脏衰竭症状,心肌梗死后至少40天左室射血分数0.35

缺血性心肌病,在最佳药物治疗情况下,NYHA心功能分级为I级的心脏衰竭症状,左室射血分数在心肌梗塞后至少40天测量≤30%。

非缺血性扩张型心肌病,在最佳药物治疗情况下,心功能II级或Ⅲ级的心脏衰竭症状,左室射血分数 035

缺血性心肌病,非持续性室速,左室射血分数在心肌梗塞后至少40天后测量≤40%,电生理检查过程中发现可诱发的室颤或持续性室速

由大量证据支持的可能指征

特发性扩张性心肌病患者经充分药物治疗后仍有显著左室功能不全,出现不明原因的晕厥

患有持续性VT,心功能正常或接近正常的患者

肥厚型心肌病患者有持续性室速/室颤以及至少一个高危因素(早期猝死家族史,不明原因晕厥,左室壁厚度30mm,运动试验中异常血压反应,非持续性室速)

致心律失常型右室心肌病患者有持续性室速/室颤以及至少一个高危因素(显著右室病变,家族中猝死病史,诊断不明的晕厥,非持续性室性心动过速,电生理检查中可诱发室性心动过速)

长QT综合征患者,在服用β-阻滞剂期间出现晕厥或发作室速

等候心脏移植的院外患者

在Brugada综合征患者出现晕厥者,或记录到室性心动过速但没有发生心脏骤停的患者

儿茶酚胺敏感性多形性室速,有晕厥和/或在接受β受体阻滞剂治疗中仍记录到持续性室速的患者

患有心脏结节病,巨细胞心肌炎,或者南美锥虫病的患者

由较少有力证据支持的可能指征

经过充分药物治疗后仍存在左心室功能不全的特发性扩张性心肌病患者,LVEF0.35,NYHA心功能分级为I级

长QT综合征患者无晕厥或室速病史,有至少一个高危因素(QTc>0.5秒,LQT1型具有两个异常基因及耳聋(曾称为Jervell-Lange-Neilsen综合征),LQT2型,LQT3型)

出现晕厥和进展的心脏结构异常,侵入性和非侵入性检查没有指明其原因的患者

有家族性心肌病伴有猝死的患者

左室致密化不全的患者

无指征

不明病因的昏厥,不能诱发出室速或室颤亦无结构性心脏病

持续的室速或室颤

室速或室颤的发生机制导管或外科手术消融治疗有效

室速或室颤由一过性或可逆性病变所致,可以纠正并且有可能预防复发

精神病患者植入埋藏式心脏转复-除颤器可能使状况恶化或拒绝随访者

生存期无法合理估计,预计≥1年可接受功能状态存活的患者

NYHA IV级、药物难治性心脏衰竭症状的患者,不适合接受心脏移植或者CRT ICD治疗

ARVC=致心律失常性右室心肌病;CRT=心脏再同步治疗;HCM=肥厚型心肌病;ICD=植入式心脏复律除颤器;LQT1=长QT综合征1型;LQT2=长QT综合征2型;LQT3=长QT综合征3型;LV=左心室;MI=心肌梗死;NYHA=纽约心脏协会;QTc=校正QT间期;RV=右心室;VF=心室颤动;VT=室性心动过速。

资料改自Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA等:2012年ACCF/AHA/HRS针对 2008年ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南的更新。CirculationCirculation127(3):e283-e352, 2013

ICD故障

ICD可能会发生故障

  • 提供不适当的起搏或电击

  • 在需要时不提供起搏或

ICD可能会对窦性心律、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动或非生理性释放脉冲(如由于导线断裂)产生不恰当的起搏或电击。

也可能出现功能障碍,包括没有释放正常起搏脉冲或者在需要时没有电击,原因包括导线或脉冲发生器移位,低感知,由于之前电击部位纤维化而致起搏阈值增高,和电池耗竭。

当ICD放电时

对于报告ICD已放电但未出现相关晕厥、呼吸困难、胸痛或持续性心悸症状的患者,应在一周内预约ICD诊所和/或电生理医生进行随访为宜。ICD可以再通过电子回顾以确定放电的原因。如果此类相关症状一直存在,或患者受到连续电击,应该建议患者急诊就诊寻找有无可治疗的病因(如冠状动脉缺血、电解质紊乱)或器械功能障碍。

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