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治疗心律失常的药物

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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也可以参考心律失常概述

心律失常的治疗根据症状和心律失常的危险性来指导治疗。对因治疗。如果必要,直接抗心律失常治疗包括抗心律失常药物、心脏电复律-除颤植入心脏转复除颤器起搏器(一种特殊类型的起搏器心脏在同步化治疗), 导管消融,外科手术或者采用联合治疗。

基于它们主要的细胞电生理作用大多数抗心律失常药物( 抗心律失常药物(Vaughan Williams分类))被分成4个主要的类型(Vaughan Williams分类)。

  • I类: I类药物被细分为亚类A,B,和c。I类药物是Na通道阻断剂(膜稳定药物)阻断快速Na通道,延缓快通道组织(心房和心室心肌工作细胞、希氏-浦肯野系统)的传导。

  • Ⅱ类药物是β-阻断剂,主要作用于慢通道组织(窦房结和房室结),它们降低这些组织的自律性,减慢其传导速度和延长其不应期。

  • Ⅲ类药物 主要是K通道阻断剂,在慢和快通道组织中延长动作电位时限和不应期。

  • Ⅳ类药物是非二氢吡啶类Ca通道阻断剂,其在慢通道组织中抑制Ca依赖的动作电位,因而降低自律性速率,减缓传导速度和延长不应期。

地高辛和腺苷未被包括在Vaughan Williams分类中。地高辛缩短心房和心室不应期,增高迷走张力,因而延长房室结传导和房室结不应期。腺苷延缓或阻滞房室结传导,并可终止依赖于房室结传导的持续快速性心律失常。

表格
icon

抗心律失常药物(Vaughan Williams分类)

用药

剂量

目标水平

可选择性不良反应

备注

Ia类

用途:抑制房早和室早、室上速和室速、房颤、房扑和室颤

丙吡胺

静注:开始,1.5mg/kg>5分钟后静滴0.4mg/(kg•h)

口服即刻释放剂:100或150mg q 6h

口服控释片:200或300mg q 12h

2~7.5μg/mL

抗胆碱能作用(尿潴留、青光眼、口干、视物模糊、肠道不适)低血糖、尖端扭转型室速、室速

在有左心室功能受损的病人中应小心应用。

在肾功能不全的病人中应减少剂量。

不良作用可能导致依从性差。

如果QRS时限增宽(如果开始<120ms则增宽>50%,如果开始>120ms,则增宽>25%)或如果QTc间期延长>550ms,滴速或剂量应减少或停药。

在美国无静注注射制剂供应。

普鲁卡因胺

静注:10~15mg/kg在25~50mg/min静脉注射后持续静滴1~4mg/min

口服:250~625mg(罕有用到1g)q 3h或q 4h

口服控释片:<55kg的病人口服500mg;55–91kg的病人口服750mg;>91kg的病人口服1 000mg q 6 h

4~8µg/mL

低血压(用静滴时),在几乎100%服药>12个月的病人中有血清学异常(特别是ANA),在15%~20%的病人有药物诱发的狼疮(关节痛、发热、胸水),在<1%病人中有粒细胞缺乏症,尖端扭转型室速

避免多次用药可用缓释剂。

如果QRS时限增宽(如果开始<120ms则>50%,如果开始>120ms,则增宽>25%)或如QTc间期延长>550ms,滴速应减慢,剂量减小或停药。

奎尼丁*

口服:200~400mg q 4~6h

2~6μg/mL

腹泻,急腹痛,腹胀,发热,血小板减少,肝功能异常,尖端扭转型室速; 总不良反应发生率约30%

如果QRS时限增宽(如果开始<120ms则>50%,如果开始>120ms,则增宽>25%)或如QTc间期延长>550ms,滴速应减慢,剂量减小或停药。

Ⅰb类

用途:抑制室性心律失常(室早、室速、室颤)

利多卡因

静注:100mg(2分钟以上),之后连续静滴4mg/分(>65岁者2mg/分);首剂后5分钟,第2次注射50mg

2~5μg/L

震颤、抽搐;如滴速太快,会嗜睡、谵妄、感觉异常;可能增加急性心肌梗死后迟发性心律失常的风险

为减少中毒危险,24小时后剂量和滴速应减少到2mg/分。

发生广泛的首过肝脏代谢。

美西律

口服即刻释放剂:100~250mg q8h

口服缓释剂:360mg q 12h

静注:在25mg/min快速注射2mg/kg后静滴250mg1小时,在接着的2小时静滴250mg,维持滴注量为0.5mg/min

0.5~2μg/mL

恶心、呕吐、震颤、抽搐

在美国无口服缓释剂和静注制剂。

Ⅰc类

用途:抑制房早和室早、室上速和室速、房颤、房扑和室颤

氟卡尼

口服:100mg q 8h或q 12h

静注:10分钟以上1~2mg/kg

0.2~1μg/mL

偶有视觉模糊或感觉异常

如果QRS综合波增宽(如果开始<120ms,则增宽>50%,如开始>120ms,增宽则>25%)剂量必须减少或停药。

在美国无静脉制剂。

普罗帕酮

口服:开始150mg tid,逐渐递增到150~300mg,tid

静注:2mg/kg注射,其后2mg/min滴注

0.1~1.0μg/mL

β-阻滞活性可能使反应性气道疾病恶化;偶有胃肠不适

药物动力学是非线性表现;剂量增加不应超过以前剂量的50%。

生物活性和蛋白结合变化;药物能在首过代谢时饱和。

在美国无静注注射制剂供应。

Ⅱ类(β-阻滞剂)

用途:室上性快速性心律失常(房早、窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑),和室性心律失常(常为支持性的作用)

醋丁洛尔

口服:200mg,bid

β-阻滞程度无法测定;将剂量调整到使心率降低>25%

β--阻滞剂典型的不良作用包括胃肠障碍、失眠恶梦、无力、勃起功能障碍,房室结功能障碍患者可能的房室传导阻滞

β-Blockers禁忌在痉挛性支气管气道疾病中应用。

阿替洛尔

口服:50~100 mg,qd

倍他洛尔

口服:20mg,qd

比索洛尔

5mg,qd

卡维地罗

口服:开始,6.25mg,bid,其后逐渐增加到25mg,bid

艾司洛尔

静注:50~200μg/(kg•min)

美托洛尔

口服:50~100mg,bid

静注:5mg,每5分钟1次直到15mg

纳多洛尔

口服:60~80mg,qd

普萘洛尔

口服:10~30mg,tid或qid

静注:1~3mg(如果需要5分钟后可重复一次)

噻吗洛尔

口服:10–20mg bid

Ⅲ类(膜稳定药物)

除尖端扭转型室速外的任何快速心律失常

胺碘酮

口服:600-1200毫克/ 天,7-10天,然后400毫克/天,连续3周,随后的维持剂量(理想, 200毫克/天)

静注:150~450mg,1~6小时(取决于紧急程度)其后用维持剂量0.5~2.0mg/min

1~2.5μg/mL

肺纤维化(病人治疗>5年者达到5%)可能致命;QTc延长;尖端扭转型室速(罕见);心动过缓;暴露在太阳下的皮肤变灰色或蓝色;阳光敏感;肝功能异常;周围神经病变;角膜微粒沉着(几乎所有治疗的病人均有)通常无严重的视力影响和在停药后可逆转;甲状腺功能改变,肌酐升高约10%不伴肾小球滤过率的改变,减缓的肾清除率可能延长其副反应

本药具有非竞争性的β-阻滞、Ca通道阻滞和Na通道阻滞作用,其用药后起效时间延迟。

由于延长不应期,药物可能引起整个心脏均一的复极。

可用静注的形式来复律。

阿齐利特*

口服:100~200mg,qd

200~1000ng/mL

尖端扭转型室速

溴苄胺*

静注:开始5mg/kg,其后1~2mg/min持续滴注

肌注:开始5~10mg/kg,此剂量可重复到总剂量30mg/kg

肌注维持量5mg/kg,q6~8h

0.8~2.4μg/mL

低血压

本药物具有Ⅱ类药特性作用。

作用可能被延迟10~20分钟。

本药被用来治疗潜在的致命性难治性室性快速性心律失常(难治性室速、反复的室颤)对这些心律失常通常在注射30分钟内有效。

多非利特

口服:如果肌酐清除率>60mL/min时500μg bid;如果肌酐清除率为 40–60 mL/min时250μg bid;如果肌酐清除率为20~40mL/min时125μg bid

N/A

尖端扭转型室速

如果QTc>440ms或如果肌酐清除率<20mL/min则此药禁忌用。

决奈达隆

口服:400mg bid

N/A

QTc延长,尖端扭转型VT(少见),心动过缓,胃肠不适,可能的肝毒性(少见),肌酐水平增加20%,但肾小球滤过率未变

药物是改进的胺碘酮类物质,具有较短的半衰期,较小的分布体积,较少的不良反应和功效。

这种药物不应该用于有心衰和永久性房颤病史的患者。

伊布利特

静注:60kg体重的病人,静滴1mg或<60kg体重的病人0.01mg/kg,持续10分钟以上,如果首次不成功,10分钟后可重复剂量

N/A

尖端扭转型室速(2%)

这种药物用于终止房颤(成功率大约40%)和心房扑动(成功率大约65%)。

索他洛尔

口服:80~160mg,q 12h

静注:10mg,1~2分钟以上

0.5~4μg/mL

类似于Ⅱ类药;可能抑制左室功能和尖端扭转型室速

消旋式的化合物[d-l]形式有Ⅱ类药特性的β-阻滞剂;,[d]非消旋形式没有此类特性。而两种形式都具有Ⅲ类药活性。在临床应用中只能得到消旋式的索他洛尔。

在肾功能不全病人中不应使用本药。

Ⅳ类(钙通道阻滞剂)

用途:终止室上速和减慢快速房颤或房扑的心室率

地尔硫䓬

口服缓释剂(地尔硫䓬CD):120~360mg,qd

静注:5~15mg/h直到24h

0.1~0.4μg/mL

在伴有室速的病人中可能促进室颤,具有负性肌力作用

静注是最常用的形式以减慢心室对房颤或房扑的反应速率。

维拉帕米

口服:40~120 mg ,tid ,或缓释剂180 mg /次/日~ 240 mg bid

静注: 5–15 mg ,10 分钟以上

预防治疗: 40~120 mg, tid

N/A

在伴有室速的病人中可能促使室颤,负性肌力作用

常用静注形式来终止涉及房室结的窄QRS综合波心动过速(用5~10mg静注10分钟以上成功率几乎为100%)。

其他抗心律失常药物

腺苷

6毫克快速静脉推注,如果需要可重复两次达到12mg;静注后追加20毫升生理盐水弹丸式推注

N/A

一过性呼吸困难,胸部不适和潮红(30%~60%病人),一过性支气管痉挛

本药减慢或阻滞房室传导。

作用时间非常短。

禁忌证包括哮喘和高度房室传导阻滞。

吡二丙胺可使其作用加强。

地高辛

静脉负荷剂量:0.5mg

口服维持量:0.125~0.25mg/d

0.8~1.6μg/mL

厌食,恶心,呕吐和常有严重心律失常(室早、室速、房早、房速、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,这些心律失常可能合并出现)

禁忌证包括通过附加的房室连接通道前行传导(表现为WPW综合征)因为如果发生房颤,心室反应可能过度(地高辛缩短附加连接的不应期)。

*市场上能否得到不肯定。

AF=房颤;ANA=抗核抗体;APB=房性早搏;AV=房室;CrCl=肌酐清除率;LV=左心室;QTc=心率纠正后的QT间期;SVT=室上性心动过速;VF=室颤;VPB=室性早搏;VT=室性心动过速。

I类抗心律失常药物

Na通道阻断剂(膜稳定药物)阻断快速Na通道,延缓快通道组织(心房和心室心肌工作细胞、希氏-浦肯野系统)的传导。心电图中,这种作用可能被反映为P波增宽、QRS波群增宽、PR间期延长、或合并存在。

基于对Na通道的动力学作用Ⅰ类药物可被再分类。

  • Ib类药物具有快动力学效应。

  • Ⅰc类药物具有慢动力学效应。

  • Ia类药物具有中级动力学效应。

Na通道阻断剂的动力学决定了它们发挥电生理作用的最适宜的心率。因为Ⅰb类药物有快速的动力学,只有在快速心率时才发挥它们的电生理作用。因而,正常心律、正常心率时所记录到的心电图不显示出快通道组织传导延缓的证据。Ⅰb类药物不是一种非常强的抗心律失常药,对心房组织的作用很小。Ⅰc类药物具有缓慢动力学作用,在所有心率时都可表达它们的电生理作用。因而,正常心律、正常心率时所获得的心电图通常显示快通道组织传导延缓。Ⅰc类药物是较强的抗心律失常药物。因为Ⅰa类药物有居中的动力学,它们的快通道组织传导延缓作用在正常心率的正常心律时所得到心电图上可能有或可能无证据。Ⅰa类药物也阻断复极的K通道,延长快通道组织的不应期。心电图上,这种作用反映为即使在正常心率时也有QT间期延长。Ⅰb类药物和Ⅰc类药物不直接阻断钾通道。

Ⅰa和Ⅰc类药物的主要的适应症是室上性心动过速,所有Ⅰ类药物都有应用于室性心动过速的指征。

Ⅰ类药物最令人烦恼的不良作用是致心律失常作用,与药物有关的心律失常比正在被治疗的心律失常更严重。所有Ⅰ类药物都可使室性心动过速恶化。I类药物也倾向于抑制心室收缩力。因为Ⅰ类药物的这些不良作用更可能发生在有结构性心脏疾病的病人中,故对这种病人一般不推荐用Ⅰ类药物。因而,这些药物通常仅用于无结构性心脏疾病的病人或有结构性心脏疾病但无其他治疗可取代的病人。其它Ⅰ类药物负反应是对于特定亚类或特定药物而言。

Ia类抗心律失常药物

Ia类药物具有的介于Ib类的快速动力学和IC类的慢动力学之间的中间动力学。因为Ⅰa类药物有居中的动力学,它们对快通道组织传导延缓作用在正常心率和正常心律所得到心电图上可能得不到表现。Ⅰa类药物也阻断复极的K通道,延长快通道组织的不应期。心电图上,这种作用反映为即使在正常心率时也有QT间期延长。

Ia类药物用于抑制房性早搏 (APB),室性早搏 (VPB),室上性心动过速室性心动过速心房颤动(AF),心房扑动心室颤动 。主要适应症是室上性和室性心动过速。

Ia类药物可引起尖端扭转型室速.Ⅰa类药物能控制和减慢房性快速性心律失常,从而足以允许1∶1房室传导,导致心室率的明显加速。

Ⅰb类抗心律失常药物

因为Ⅰb类药物有快速的动力学,只有在快速心率时才发挥它们的电生理作用。因而,通常正常心律、正常心率时所记录到的心电图不显示出快通道组织传导延缓的证据。Ⅰb类药物不是一种非常强的抗心律失常药,对心房组织的作用很小。Ⅰb类药物不直接阻断K通道。

Ib类药物用于抑制室性心律失常(室性早搏室性心动过速心室颤动 )。

Ic类抗心律失常药物

Ⅰc类药物具有缓慢动力学作用,在所有心率时都可表达它们的电生理作用。因而,正常心律、正常心率时所获得的心电图通常显示快通道组织传导延缓。相比Ⅰa和Ⅰb药物而言,Ⅰc类药物是一种较强的抗心律失常药物。Ⅰc类药物不直接阻断K通道。

Ⅰc类药物可控制和减慢房性快速性心律失常,达到足以允许1∶1房室传导的频率,反而可能使得心室率明显加快。

II类抗心律失常药物

Ⅱ类抗心律失常药物是β-受体阻断剂,主要作用于慢通道组织(窦房结和房室结),降低这些组织的自律性,减慢传导速度,延长其不应期。因而,减慢心率,延长PR间期,房室结以较低的频率传递较快的心房除极。

Ⅱ类药主要用于治疗室上性心动过速,包括窦性心动过速、房室结折返性心动过速、心房颤动心房扑动。这些药物也用来治疗室性心动过速以提高心室颤动的阈值和降低β-肾上腺能受体兴奋剂所致的室性心律失常作用。

β-阻断剂一般能良好耐受;不良作用包括无力、睡眠障碍和肠胃不适。这些药物在哮喘病人中禁用。

III类抗心律失常药物

Ⅲ类药物是膜稳定性药物,主要是K通道阻断剂,在慢和快通道组织中延长动作电位时限和不应期。因而,整个心脏组织传递高频冲动的能力被降低,但传导速度无明显影响。因为动作电位延长,自律性降低。对心电图的主要影响是QT间期延长。

本类药物用来治疗室上性心动过速室性心动过速。Ⅲ类药物有致室性心律失常的危险,特别是尖端扭转型室性心动过速,不用于尖端扭转性室速患者

IV类抗心律失常药物

Ⅳ类药物是非二氢吡啶类Ca通道阻断剂,其在慢通道组织中抑制Ca依赖的动作电位,因而降低自律性速率,减缓传导速度和延长不应期。减慢心率,延长PR间期和减慢房室结对快速心房除极的传导。这些药物主要用于治疗室上性心动过速。它们也可以用于减缓快速心房纤颤心房扑动。某种类型的室性心动过速(左侧间隔或贝勒哈森型室速)可以用维拉帕米进行治疗。

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