默沙东 诊疗手册

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心脏起搏器

作者:

L. Brent Mitchell

, MD,

  • Professor of Medicine, Department of Cardiac Services
  • Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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也可以参见心律失常概述

心律失常治疗的需求是不同的,取决于症状和心律失常的严重性。对因治疗。如果必要,直接抗心律失常治疗包括抗心律失常药物心脏电复律-除颤植入型心脏转复除颤器(ICDs)心脏起搏器(包括心脏同步化治疗的起搏器)、 心导管消融外科治疗,或采用联合治疗。

起搏器可感知电信号和在需要时通过释放电刺激心脏来做出反应。永久起搏器导线经胸廓切开术或经静脉途径放置,但有些临时紧急起搏导线也可放置在胸壁上。

起搏器的指征

适应症非常多( 永久起搏器的指征 )但一般都是对症的、心动过缓的或高度房室传导阻滞。对某些快速性心律失常,起搏器通过短期内以更快频率超速起搏终止,之后起搏频率又减慢到所需的心率。不管如何,对于室性快速性心律失常患者还是以植入能够转复除颤并且起搏的装置为好(植入型心脏复律除颤器)。

表格
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永久起搏器的指征

心律失常

指征(具有循证依据)

由大量循证依据支持的可能指征

可能的指征但较少循证依据支持

无指征

症状性的心动过缓,包括因为应用必要的药物(存在替代禁忌)而导致的频发的窦性停搏和窦性心动过缓

有症状的变时性功能不全(心率不能满足生理需要)

还不能明确症状与窦性心动过缓的相关性时心率<40次/分

不能解释原因的昏厥伴有在心电图上见到或电生理检查时诱发出显著的窦房结功能障碍

病人清醒时有轻微症状,心率<40次/分

无症状性心动过缓。

症状与心动过缓一致,但是与其并不清晰相关。

由非必要药物引起的有症状的心动过缓

任何Ⅲ°或Ⅱ°房室传导阻滞伴有症状性心动过缓或室性心律失常

在任何解剖水平Ⅲ°或高度Ⅱ°房室传导阻滞,如果伴有下列之一的情况:

  • 心律失常和其它疾病需要用到可引起症状性心动过缓的药物

  • 在清醒,无症状病人中记录到心搏停止3.0秒(心房纤维颤动中≥5.0秒),或逸搏心率<40次/分,或逸搏位点来自于房室结以下部位

  • 心脏肥大或LV功能障碍患者的逃避心室率>40次/分

  • 房室交界处心导管消融

  • 术后传导阻滞预期术后不能消退

  • 神经肌肉疾病合并房室阻滞(如肌强直性肌营养不良,Kearns-Sayre综合征,肢-带型营养不良,Charcot-Marie-Tooth病[腓骨萎缩])

  • 无心肌缺血的患者进行运动(即,在此期间发生)

在任何解剖水平的无症状性Ⅲ°房室传导阻滞,在清醒时平均心室率40次/分,特别是无心脏扩大患者

无症状的II型Ⅱ°房室传导阻滞伴有窄的QRS综合波(如果QRS综合波是宽的,则为装起搏器指征)

电生理检查时所检出的无症状的Ⅱ°房室传导阻滞位于希氏束内或在希氏束以下水平

伴有症状的Ⅰ°或Ⅱ°房室传导阻滞提示有起搏器综合征

对于服用治病药物或发生药物毒性的患者引起房室阻滞,如果停药后仍然再发生房室传导阻滞

与神经肌肉疾病有关的任何程度的房室传导阻滞(包括Ⅰ°)在此病中传导异常可能意外出现进展(例如,强直性肌营养不良,肢-带型]营养不良,Charcot-Marie-tooth病[腓骨萎缩]伴或不伴有症状)

无症状的Ⅰ°房室阻滞

无症状的Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞,阻滞水平在房室结或不知是在希氏束内还是希氏束之下水平

房室传导阻滞预期会消退或不至于复发(如由于药物毒性或莱姆病或在睡眠呼吸暂停综合征低氧血症时发生无症状性的房室传导阻滞)

快速性心律失常

持续的长间歇依赖性室速,伴或不伴有QT间期延长

伴有先天性长QT综合征的高危患者

当消融或药物无效时(除了当附属房室连接能够高频顺行传导时),症状性复发性室上性心动过速可以起搏终止发作

预防症状性反复发作的房颤,当药物治疗效果不佳和伴有窦房结功能不全时

非长QT综合征所引起的频繁或复杂的室性异位心律且无持续性室速

具有可逆原因的尖端扭转性VT

无其他起搏器指征的患者用于房颤的预防

持续的在希氏-普肯耶系统的Ⅱ°房室传导阻滞伴有双侧束支阻滞或在希氏-普肯耶系统内或下的Ⅲ°房室传导阻滞

一过性进展性的位于房室结或以下水平的Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞并有伴束支阻滞

持续的有症状的Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞

位于房室结水平持续的Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞

短暂的房室传导阻滞而无心室内传导缺陷

短暂的房室传导阻滞伴有孤立的左前分支阻滞

不伴房室阻滞的获得性束支传导阻滞或分支阻滞

持续性Ⅰ°房室传导阻滞伴有束支传导阻滞或分支阻滞

多分支传导阻滞

进展性的Ⅱ°房室传导阻滞或间歇性Ⅲ°房室传导阻滞

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞

交替性束支传导阻滞

排除其他可能的原因(特别是室性心动过速)以后并未显示昏厥是由于房室传导阻滞所致

在无症状病人中,电生理检查时意外的检测到非常长的HV间期(100毫秒)

在电生理检查时意外的检测到,由起搏诱发的非生理性的、希氏束内的传导阻滞

在神经肌肉疾病中传导异常可能意外的进展(例如,强直性肌营养不良,肢-带型]营养不良,Charcot-Marie-Tooth病[腓骨萎缩]伴或不伴有症状)

无房室传导阻滞及症状的分支阻滞

Ⅰ°房室传导阻滞伴分支阻滞但无症状

重度Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞引起有症状的心动过缓,心室功能不全或低心排血量

在与年龄不相称的心动过缓的患者中窦房结功能不全与症状有关

术后高度Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞估计不能消除或手术后持续时间7天

先天性Ⅲ°房室传导阻滞伴有宽QRS逸搏心律、复杂的室性异位搏动或心功能不全

婴儿有先天性Ⅲ°房室传导阻滞其心室率<55次/分或有先天性心脏病其心室率<70次/分

持续长间歇依赖性室性心动过速伴或不伴有延长的QT,且起搏被证实有效

先天性心脏病和窦性心动过缓,防止心房内折返性心动过速复发

出生1年后仍然持续的先天性Ⅲ°房室阻滞,如果平均心率<50次/分,或心室突然停顿间歇为基本周期长度的两倍或三倍,或因心脏变时功能不全导致相关症状的

在伴有复杂先天性心脏病和静息时心率<40次/分或心室暂停>3秒的儿童中的无症状的窦性心动过缓

先天性心脏病和由于窦性心动过缓或丧失房室同步功能所致的血流动力学损害的病人

接受过先天性心脏病外科手术并发短暂Ⅲ°房室阻滞伴有剩余束支阻滞患者不明原因的昏厥

术后短暂的Ⅲ°房室阻滞转变为窦性心律和残余双束支传导阻滞

具有可接受心室率、窄QRS综合波、正常心室功能的无症状婴儿、儿童、青少年或者年轻人先天性Ⅲ°房室阻滞

静息时心率<40次/分或心室率停顿>3s的先天性心脏病患者进行双心室修补后无症状性窦性心动过缓

当房室传导恢复到正常时短暂术后房室传导阻滞

术后无症状的双束支阻滞伴或不伴Ⅰ°房室传导阻滞,并且先前不具有短暂的Ⅲ°房室传导阻滞

无症状Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞

无症状的窦性心动过缓,最长RR间期<3秒和最慢心率>40次/分

高敏性颈动脉窦综合征和神经心源性昏厥

因自发性颈动脉窦刺激或颈动脉窦压力诱导的心脏停搏>>3s导致的反复昏厥

反复昏厥,但没有明显的触发事件,有高敏性心脏抑制反应(如颈动脉窦压力诱导心脏停搏>3s)

有明显症状的神经心源性昏厥伴有临床上已证实的或在倾斜试验时诱发的心动过缓

对刺激颈动脉窦有高反应性心脏抑制反应,无症状或伴有迷走症状(如眩晕、头昏)

可用体位改变来预防的体位性血管迷走性昏厥

预期为持续的症状性心动过缓

为安置永久起搏器所建立的其他指征

手术后恢复期延长存在或复发的相对缓慢的心律失常影响了患者康复和出院

没有缓慢性心律失常证据的移植后晕厥

与窦房结功能不全或房室传导阻滞的指征相同

内科治疗无效的症状性肥厚性心肌病当静息或经诱发出左心室流出道明显阻塞时

无症状或内科治疗可控制的肥厚性心肌病

无左室流出道阻塞证据的症状性肥厚性心肌病

严重收缩性心力衰竭的心脏再同步治疗(CRT)

CRT(具有或不具有ICD)的患者的左心室射血分数≤35%伴左束支传导阻滞,

在给予最佳药物治疗后,QRS间期≥0.15s、窦性心律、NYHAⅡ级或III级或非卧床时IV级心脏衰竭症状的患者

最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞、QRS间期≥0.12-0.149s、NYHAⅡ级III级或非卧床时IV级心脏衰竭症状患者可以给予CRT(具有或不具有ICD)

最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS间期≥0.15s、NYHAIII级或非卧床时IV级心脏衰竭症状患者可给予CRT

对于左室射血分数≤35%的AF患者符合CRT标准,可以行房室结消融或药物治疗使接近100%心室起搏,可以植入CRT

对于左室射血分数≤35%,植入新的起搏器或者更换起搏器预期有> 40%心室起搏的患者可植入CRT

最佳药物治疗情况下LVEF≤30%的缺血性心脏病、窦性心律,QRS间期≥0.15s、NYHAⅠ级有心脏衰竭症状患者

最佳药物治疗情况下LVEF≤35%、窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS间期0.12-0.149s、NYHAIII级或非卧床的IV级心脏衰竭症状患者

最佳药物治疗情况下LVEF≤35%,窦性心律,非左束支阻滞,QRS时间≥0.15秒,具有心脏衰竭的症状

NYHA I或II类的症状,无左束支传导阻滞的QRS波形,与QRS时限<0.15秒

合并症和/或危重,估计良好功能状态的生存期<1年

AF=房颤;AV=房室;BBB=束支传导阻滞;EF=射血分数;HV间期=从希氏束信号开始到第一个心室信号开始的间期;ICD=植入型心律转复除颤器;LBBB=左束支传导阻滞;LV=左心室;NYHA=纽约心脏协会;SVT=室上性心动过速;VT=室性心动过速。

资料改自Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA等:2012年ACCF/AHA/HRS更新的2008ACC/AHA/HRS 心脏节律异常装置治疗指南。Circulation 117(21):e350–e408, 2008 以及Circulation127(3):e283-e352, 2013.

心脏起搏器的类型

起搏器的类型可用3~5个字母来命名( 起搏器代码示例),代表被起搏的心腔、感知的心腔、起搏器对一个感知事件如何反应(抑制或触发起搏)、在运动时是否能增加心率(频率-调整)、和起搏是否是多部位的(双房、双室、或在单个心腔内放置一根以上起搏导线)。例如,VVIR起搏器指在心室起搏(V)和感知(V)事件,对感知事件的反应是抑制起搏(I),和可以在运动时增加起搏器的速率(R)。

VVI和DDD起搏器是最常使用的装置。他们提供同等的生存利益。但与VVI起搏器相比,生理性起搏器(AAI、DDD、VDD)似乎更能减少心房颤动和心力衰竭的危险,并稍稍改善生活质量。

起搏器设计中的进展包括低能量的电路系统、新的电池设计和皮质类固醇涂层导线(此导线可降低起搏阈值),以上种种改进均延长了起搏器的寿命。模式开关指对感知事件反应的起搏模式的自动转换(如,在心房颤动时从DDDR变到VVIR)。最近已经引入了无导线心室起搏器,其脉冲发生器和电极的组合整体位于右室。它们经由特别设计的输送系统经静脉置入,并通过螺钉或尖齿保留在右心室内。目前使用的无导线心脏起搏器尺寸约为1毫升,重量为2克,并且采用VVI或VVIR配置。

表格
icon

起搏器代码示例

I

II

III

IV

V

起搏心腔

感知心腔

对感知事件的反应

频率调整

多部位起搏

A=心房

A=心房

O=

O=非程控的

O=

V=心室

V=心室

I=抑制起搏器

A=心房

D=双腔

D=双腔

T=触发起搏器刺激心室

R=频率调节

V=心室

D=双腔:在心室感知事件中抑制;在心房中触发感知事件

D=双腔

起搏器代码由3到5个字母定义(这里由位置I到V定义)。任何一个字母都可以用于每个特定的位置。例如,在位置I中,字母代码可以是A、V或D.在位置III中,字母代码可以是O、I、T或D等。

使用心脏起搏器的并发症

起搏器可能会失灵

  • 过度感知事件

  • 感知不良事件

  • 未能起搏

  • 失夺获

  • 以异常速率起搏

心动过速是特别常见的并发症。在磁共振成像过程中,频率调整型起搏器可能增加对震动、肌肉活动或磁场感应电压的刺激。在起搏器介导的心动过速中,一个正常功能的双腔起搏器感应到室性早搏或有节奏的搏动(即通过房室结或逆行传导旁道)传导至心房,会在快速、重复的循环中触发心室兴奋。

另外与正常工作装置有关的并发症包括交叉感知抑制,此时由于心房起搏冲动被双腔起搏器的心室通道所感知导致心室起搏的抑制起搏器综合征,此时由于心室起搏导致房室不同步引起波动、模糊的脑部(如,头晕)、颈部(如,颈部搏动)或呼吸系统(如,呼吸困难)症状等。起搏器综合征的治疗主要通过心房起搏(AAI)、单电极心房感知心室起搏(VDD)或改为双腔起搏(DDD)恢复房室同步性,以DDD起搏方式最常用。

环境干扰来自电磁源如手术电灼器和MRI,虽然当起搏器的发生器和导线不在磁场之内时,MRI可能是安全的。手机和电子安全装置是潜在的干扰源;电话不应放置在靠近装置处,但当作为正常通话使用时不成问题。走过金属探测器不会引起起搏器功能不全,只要病人不逗留太久。

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