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心房颤动(AF)

(A Fib)

作者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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心房颤动是一种快速、不规则的房性心律。症状包括心悸,有时疲乏,体力下降和晕厥先兆。常形成心房栓子,有引起栓塞性脑卒中的明显危险性。诊断靠心电图。治疗包括用药物控制心率,用抗凝药物预防血栓栓塞,有时用药物或心脏转复的方法使心房颤动转复成窦性心律。

也可以参见心律失常概述

心房颤动(AF)被认为是由于心房内有多个子波的混乱性折返所致。然而,在许多病例中,在邻近心房的静脉结构内有触发的异位病灶(通常在肺静脉)可启动心房颤动,且可能使房颤维持。在心房颤动时,心房无收缩,大量的电刺激涌向了房室(AV)传导系统,引起不一致的冲动传递和不整齐又不规则的心室率,心室率通常在心动过速速率的范围。

心房颤动是最常见的心律失常之一,在美国约有230万患者。男性比女性、白人比黑人更可能患心房颤动。发病率随年龄而增长;>80岁者房颤比例几乎达10%。心房颤动倾向于发生在患心脏病的病人中。

↑ 房颤的并发症

无心房收缩也易导致血栓形成;每年脑血管栓塞事件的危险性约为7%。老年患者和风湿性心瓣膜病、甲亢、高血压、糖尿病、左心室收缩功能障碍或既往有血栓栓塞事件的患者发生卒中的风险更高。全身性栓塞也可引起其他器官(如,心、肾、胃肠道、眼)或肢体的功能异常或坏死

心房颤动也可能会损害心输出量;正常心率下,心房收缩消失可使心输出量降低约10%。这种幅度的减低通常仍能很好耐受,除非心室率变得太快(例如>140次/分),或患者心排血量处于边缘状态或较低。在这种情况下,可能发展为心脏衰竭。

病因

房颤最常见的病因

房颤少见病因包括

病人年龄<60岁且无明确原因的心房颤动称为孤立性心房颤动

分类

阵发性心房颤动是一种典型的持续时间<1周的AF,它可自动转复或在干预下转变为正常的窦性心律。可阵发性复发。

持续性房颤 是指心房颤动持续时间 > 1周。

长程持续性房颤是指持续时间> 1年,但仍有恢复窦性心律的可能性的房颤。

永久性心房颤动是指不能被转复成窦性心律的房颤。心房颤动存在时间越长,自动转复的可能性越小,转复越难因为出现了心房的重构(快速的心房率导致了心房电生理学的变化,主要是心房不应期的缩短,也可能包括心房不应期的空间离散性的增加而减慢了心房传导速度,或者两者皆有之)。

症状和体征

心房颤动常无症状,但许多病人有心悸、隐约胸部不适或心力衰竭的症状(如,疲乏、头晕、呼吸困难),特别是当心室率非常快时(常为140~160次/分)。病人也可能存在急性脑卒中或由于系统性栓塞所致的其他器官损害的症状和体征。

脉搏不整齐而不规则伴有颈静脉搏动中a消失。可能存在脉搏短绌(心尖心室率快于在腕部扪及的速率),因为左心室心搏量在快心室率时不总是足以引起周围的压力波。

诊断

  • 心电图

  • 超声心动图

  • 甲状腺功能检查

通过心电图诊断房颤( 心房颤动)表现包括

  • P波消失

  • QRS复合波群之间存在f波(颤动波); f波持续时间不规则、形态不规则;基线波动频率 > 300次/分,通常在V1导联中最明显,但并非在所有导联中都显而易见

  • 绝对不规则的R-R间期

心房颤动

心房颤动

其他不规则的心律 可能在心电图上类似心房颤动,但由于存在无关联的P波或扑动波而可做出鉴别,用刺激迷走神经的动作有时可使上述现象看得更清楚。肌肉震颤或电的干扰可能类似f波,但基础心律是规则的。心房颤动也可能引起类似于室性期外收缩或室性心动过速的现象(Ashman现象)。这种现象通常发生在一个较短的R-R间期之后时一个较长的R-R间期;间隔时间越长,结下-希氏传导系统的不应期越长,随后的QRS波群传导异常,通常呈右束支传导阻滞的形态。

超声心动图甲状腺功能检查 在初始评估时是重要的。超声心动图检查是为了评估结构性心脏缺陷(如,左心房扩大、左心室室壁运动异常提示过去或现在存在心肌缺血、瓣膜病变、心肌病)以及确定脑卒中的附加危险因子(如,心房血液淤滞或血栓、复杂的主动脉斑块)。心房血栓最可能位于心耳,用经食管而非经胸壁超声心动图的方法最能检出该处的血栓。

经验与提示

  • 心房颤动伴有宽QRS波群可能提示 WPW综合征,在这种情况下,使用房室结阻滞剂可能引起致命后果。

治疗

  • 药物控制心室率或房室结 消融

  • 有时 同步心脏电复律,药物或房颤基质消融以进行节律控制

  • 预防血栓栓塞

如果怀疑有明显的基础疾病,新发房颤患者住院治疗可能会获益,但复发性房颤患者不需要住院治疗,除非有其他症状表明有这个必要。处理了诱发因素以后,心房颤动的治疗就集中在心室率的控制、心律控制和预防血栓栓塞上。

心室率控制

任何病程的心房颤动患者都需要心率控制(通常是达到静息时<100次/分)以控制症状和预防心动过速诱发的心肌病。

对急性阵发性快速心率(如140~160次/分),静脉用房室结阻断剂(剂量见 抗心律失常药物(Vaughan Williams分类))。:房室结阻断剂不应该用于房室附加通道参与(宽QRS波群可提示)的预激综合征病人;这些药物可增加经旁道传导的频率,可能导致心室颤动。如果怀疑儿茶酚胺过多时(例如甲状腺疾病、运动触发的情况下),优选β-阻断剂(例如美托洛尔、艾司洛尔)非二氢吡啶类钙通道阻断剂(如,维拉帕米、地尔硫)也是有效的。地高辛是效果最差的,但如果存在心力衰竭时可优先选择。这些药物可以口服以用作长期心率控制。当β-阻断剂、非二氢吡啶类钙通道阻断剂和地高辛分别或联合应用无效时,可能需要应用胺碘酮。

经验与提示

  • 警告:房室结阻断剂不应该用于房室附加通道参与(宽QRS波群可提示)的预激综合征病人;这些药物可增加经旁道传导的频率,可能导致心室颤动。

心律控制

对于新发房颤直接导致心衰或其他血流动力学损害的患者,恢复正常窦性心律可改善心排血量。在其他病例中,心房颤动转复成正常窦性心律是最理想的选择,但是有此效果的抗心律失常药物(Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类)有副作用的风险并可能增加死亡率。转复成窦性心律并不能排除长期抗凝的需要。

同步心脏电转复或药物都能用于急性复律在尝试转复之前,心室率应被控制在<120次/分,许多患者应给予抗凝治疗(标准与方法见节律控制时的血栓栓塞预防)。如果心房颤动存在已>48小时,患者通常应使用口服抗凝治疗(不管应用何种方法,复律都增加血栓栓塞的危险)。复律前应该保持抗凝 >3周, 如果经食管超声心动图(TEE)未显示左心房血栓,则可在复律前给予较短时间的抗凝。心脏复律后至少应继续抗凝4周。许多患者需要长期抗凝治疗(见 预防血栓栓塞的长期措施)。

经验与提示

  • 如果可能的话,尝试房颤转换为窦性心律前应给予抗凝治疗。

    对于符合抗凝标准的患者转复成窦性心律并不能排除长期抗凝的需要。

虽然复发率高,同步心脏复律(100J,如果需要其后可用200~360J)可使75%~90%的心房颤动病人转复成正常窦性心律。在操作前24~48小时应用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药物 可提高复律和其后窦性心律维持的有效性。对于短期的心房颤动、孤立性心房颤动或有可逆因素的房颤,心脏复律更有效;当左心房扩大(>5cm),心耳血流低,或有明显的基本的结构性心脏病存在时心脏复律较少有效。

使心脏复律成窦性心律的药物包括Ⅰa类(普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺),Ⅰc类(氟卡尼、普罗帕酮)和Ⅲ类(胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔)抗心律失常药( 抗心律失常药物(Vaughan Williams分类))。所有的药物都在约50%~60%的病人中有效,但不良作用不同。要在应用β-阻断剂或非二氢吡啶类钙通道阻断剂控制心率后才应用这些药物。为长期维持窦性心律(不论以往有无心脏复律史),上述复律药物也可用于窦性心律。如何选择取决于患者的耐受性。然而,只发生在或几乎发生在休息时或睡眠时迷走神经张力高时的阵发性心房颤动,用消除迷走神经作用的药物(如丙吡胺)可能有特殊的效果。用β-阻断剂可能能更好地预防活动诱发的房颤。

对一些反复发作阵发性房颤的患者而且若其能根据症状确定发作,一些医生建议患者准备药物,在心悸发作时自行服用单一负荷剂量的氟卡尼(70kg的患者使用300mg,其他患者使用200mg)或普罗帕酮(70kg患者使用600mg,其他患者使用450mg)以治疗(称为“随身携带药物”法)。该方法仅限于没有窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病的患者。这种方法可能存在一定风险(预计约1%),使房颤转为相对缓慢的房扑而出现1:1下传,心率在200~240次/分范围。可以通过联用房室传导抑制药物(如β-受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂)减少这种潜在并发症的发生。

血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻断剂和 醛固酮阻滞剂可能减弱心肌纤维化,这种心肌纤维化在心力衰竭病人中为心房颤动提供一种基质,但在心房颤动的常规治疗中这些药物的作用还待确定。

节律控制时的血栓预防

房颤患者,特别是那些发作已存在超过48小时者,在药理学或直流电复律后数周内仍有较高的血栓栓塞风险。如果当前的AF不能明确是否在48小时内,患者在复律前、后应进行抗凝前3周和至少4周,而不论患者的血栓栓塞事件风险如何(I级推荐)。

替代的方法是病人可用肝素抗凝和做经食管超声心动图检查(TEE);若左心房或附属内无血块,可立即作心脏复律,之后进行至少四周抗凝治疗(IIa级推荐)。

如果由于血流动力学异常而必需紧急复律,可以复律,抗凝要在复律后立即开始,并持续至少4周。

如果当前的AF确定是发生在48小时之内,患者是非瓣膜性房颤,不是在血栓栓塞事件高危者,可以不预先抗凝而进行复律复律后应抗凝治疗4周(I类推荐),虽然血栓事件低危者可能没这个必要(IIb类建议)。

复律后抗凝治疗4周后,一些患者仍需要长期抗凝(见下文) .

房颤的消融治疗

对控制心率的药物无反应或不能服用这些药物的病人,可做房室结的射频消融 以导致完全性房室传导阻滞;然后,植入永久起搏器。消融房室结两个通道中的一个(房室结改良术)可减少心房冲动传到心室的数量且可避免安置起搏器,但认为此法比完全消融的效果差,已经很少应用。

通过消融使肺静脉与心房电隔离,不用导致房室传导阻滞就能起到预防房颤的作用。与其他疾病的消融相比,肺静脉隔离的成功率较低(60%~80%)而并发症发生率较高(1%~5%)。因此这一措施通常用于最适合此疗法的患者——无器质性心脏病的药物治疗无效的年轻患者。

血栓栓塞的长期预防

对于一些房颤患者,采取长程的防血栓治疗是其长期治疗的一个方面,这取决于对卒中和出血风险的估计。

风湿性二尖瓣狭窄和机械人工心脏瓣膜的患者都被认为是有血栓栓塞事件的高风险,与非瓣膜心房纤维性颤动且拥有额外的危险因素的患者是相同对待其他危险因素是由CHADS2评分评定( CHA2DS2-VASC评分)或CHA2DS2-VASC得分([XRef]).

表格
icon

CHA2DS2-VASC评分

变量

分数

充血性心力衰竭

1

高血压

1

年龄 ≥ 75岁

2

糖尿病

1

既往卒中/TIA史

2

血管疾病

1

年龄65~74岁

1

性别(女)

1

不同地区的房颤抗栓治疗的指南不同。目前美国的指南如下

  • 对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄,机械人工心脏瓣膜,以及CHA2DS2-VASC评分≥2的非瓣膜性房颤患者,推荐长期口服抗凝治疗。(I级推荐)

  • CHA2DS2-VASC评分为0的非瓣膜性房颤患者,不推荐使用抗血栓治疗。(Ⅱa级推荐)

  • 以下患者推荐不用抗血栓治疗,服用阿司匹林或口服抗凝治疗,非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASC评分1(Ⅱb级)。

  • 房颤且有机械心脏瓣膜者要用华法林抗凝。

  • 房颤伴显著二尖瓣狭窄患者用华法令抗凝。

对于非瓣膜病性房颤准备采用口服抗凝药物治疗的患者,I 类指证:华法林治疗,目标使INR达到2.0-3.0(A级证据),阿哌沙班(B级证据),达比加群(B级证据)和利伐沙班(B级证据)。

对中度以上肾功能损害的病人需做出调整

如果适当的抗栓治疗都存在绝对禁忌时,可用外科缝扎或经导管闭合装置来处理左心耳。

患者的出血在风险可以用一些预测工具来判断,其中最常用的是HAS-BLED评分( HAS-BLED预测房颤患者出血风险工具).HAS-BLED对于确定以下情况最有价值,即纠正相关因素后,出血风险降低,而不是识别有出血高危风险而不宜抗凝治疗的患者。

表格
icon

HAS-BLED预测房颤患者出血风险工具

变量

分数

未控制的高血压

1

肾功能异常

1

肝功能异常

1

既往卒中史

1

既往出血史

1

华法林治疗过程中INR多变(定义为保持在治疗范围内的时间小于60%)

1

老年人(> 65岁)

1

药物使用(定义为伴随使用NSAID或抗血小板药物)

1

饮酒(定义为每周为> 8个酒精单位)

1

关键点

  • 房颤是一种绝对不规则的心房节律,可以是发作性或者持续性的;可能会有阵发性的心动过速发作。

  • QRS波群应该是窄的;心室内传导常或者预激综合征时QRS波群则变宽

  • 患者应该做ECG、超声心动图和甲状腺功能检测。

  • 控制心室率(通常是静息时<100次/分);一线药物包括β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(例如维拉帕米、地尔硫卓)。

  • 转复窦性心律并不像控制心室率一样重要,且不意味着失去抗凝的必要性,对于症状持续或者血流动力学损害(例如心脏衰竭)者,可以使用同步电复律或药物复律。

  • 复律之前必须接受抗凝治疗。

  • 有血栓栓塞危险因素的患者需要长期口服抗凝药以预防卒中

更多信息

  • January CT, Wann S, Alpert JS, et alJanuary CT, Wann S, Alpert JS, et al摘自 2014 ACC/AHA/HR房颤患者治疗指南等:美国心脏病学会/美国心脏病协会实践指南工作小组及心律协会。Circulation130:2071-2104, 2014.

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