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经皮冠状动脉介入术

(PCI)

作者:

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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经皮冠状动脉介入术(PCI)包括植入或不植入支架的经皮经腔冠状动脉血管成形术(PTCA)。主要适应证是治疗

在疼痛发生90分钟内进行PTCA和支架植入是透壁ST段抬高心肌梗死的最佳治疗。择期PCI适用于心肌梗死后有反复心绞痛发作或在出院前可诱发出心绞痛,以及心绞痛患者虽经药物治疗但仍有症状者。

经皮腔内血管成形术(PTA)也可用于治疗周围动脉疾病

操作步骤

PTCA通过穿刺股动脉、桡动脉或肱动脉施行。桡动脉途径在技术上比股动脉途径更高些,但可以减少病人的不适,缩短术后卧床时间,并降低并发症的发生率(例如,出血、假性动脉瘤形成)。

将指引导管插入大的周围动脉送至冠状动脉开口。在X线透视或血管内超声的指引下,将顶端带球囊的导管送至狭窄处,然后使球囊充气将粥样硬化斑块挤碎从而扩大动脉管腔。在PTCA后再次行冠脉造影以记录所发生的改变。根据需要通常可对2~3支血管进行PTCA。

支架

支架在以下情况下最为有用

  • 先前未行PTCA的较大自身冠状动脉的短病变

  • 大隐静脉桥的局灶性病变

  • PTCA时血管急性闭塞的治疗

目前支架广泛应用于急性心肌梗死、开口或左主干病变、慢性完全阻塞性病变以及分叉病变中。

支架类型

裸金属支架(BMS)有镍钛合金制成。药物洗脱支架(DES)在金属支架上结合有药物(如第一代药物:西罗莫司,紫杉醇;第二代药物:依维莫司、佐他莫司)来抑制新生内膜增殖以减少再狭窄的风险。使用放射性颗粒的放射性支架或冠脉支架腔内放射(近距离放射治疗)并没有证明治疗再狭窄有效。生物可降解的支架是目前正在临床试验中。

抗凝及其相关治疗

各种各样的抗凝方案在进行血管成形术时或之后被用于减少球囊扩张部位的血栓发生率。在不稳定性非ST段抬高心肌梗死的病人,噻氯吡啶氯吡格雷和血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是标准治疗。PCI后减少支架内血栓形成的风险,噻吩并吡啶(通常与阿司匹林的组合)至少持续使用9到12个月,直到支架内皮化。钙通道阻断剂和硝酸盐可降低冠状动脉痉挛的危险。

禁忌证

PCI相对禁忌证包括

  • 缺少心脏外科支持

  • 无保护左主干严重狭窄病变,左前降支缺乏自身侧支或既往搭桥侧支的供血

  • 凝血功能障碍

  • 高凝状态

  • 无局限性狭窄的弥散性病变

  • 向全部心肌供血的单支病变血管

  • 冠状动脉完全阻塞

  • <50%的狭窄

虽然缺乏心脏外科的支持有时PCI被认为是绝对禁忌的,许多专家主张,当在STEMI迫切需要血管重建时,即使没有外科支持,在经批准的导管室,有经验的操作人员应该实施PCI。

虽然旁路移植术是无保护主干病变的首选方案,但PCI术在某些人群中正得到越来越广泛的应用。

并发症

PTCA和支架植入的主要并发症有

在所有血管造影操作中,PCI导致对比剂肾病(与对比剂的量及操作时间有关)的危险性最高,对已存在肾功能不全的病人在手术前进行水化,使用非离子型对比剂或者血液滤过能使危险性降低。

进行冠状动脉造影,不做血管成形或支架植入,死亡、心肌梗死和卒中的危险更大。

PCI术后死亡率与患者条件和医师的操作技术有关不断修订的评分系统可帮助医生确定PCI术后死亡风险,也可为咨询两种治疗方案(PCI VS药物治疗)利弊提供帮助。

血栓形成

支架内血栓形成导致完全堵塞,并随时可能发生:

  • 急性(手术期间或手术后)

  • 亚急性(30天内)

  • 晚期 (> 30天)

支架血栓形成可能是由于支架膨胀不全或没有放在正确位置、中断双联抗血小板治疗(如,依从性差、需施行非心脏手术),或二者皆有。很少,支架可使冠状动脉内凝块脱落(如可发生在急性心肌梗塞),导致远端血管栓塞,引起心肌梗塞。远端保护的策略(例如,使用一个气球暂时阻断动脉内的血流,然后吸取栓子,在病变远端放置小的滤器捕捉栓子)可能会改善桥血管PCI术的预后,但这么操作也并不常见。

单独用气囊血管成形术,急性血栓形成的风险是约5~10%。

支架的使用几乎消除了PCI术后紧急冠状动脉旁路移植术的需求,术后急性血栓和亚急性血栓的风险 < 1%。然而,药物涂层支架会增加晚期支架血栓形成的风险,3年内大约每年为0.6%。

再狭窄

再狭窄一般是由于胶原沉积产生,因此在手术数周以后才出现;可能会造成血管部分阻塞,少见情况下也会造成血管完全阻塞。

单纯PTCA术,亚急性再狭窄的危险约为5%,总的再狭窄率约为30%~45%。

支架植入后,亚急性再狭窄发生率<1%。使用金属裸支架,晚期再狭窄率是20%~30%。用药物涂层支架使晚期再狭窄的危险降至大5%~10%。

动脉夹层

动脉夹层通常会很快被发现,因为对比剂填充时会出现各种异样的造影图像。植入另一个支架经常重新打开夹层的血管。

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